何豐華 劉玉姿 遼寧省大連市

中心醫(yī)院中醫(yī)科(大連 116033)

慢性咳嗽是指持續(xù)咳嗽超過 3周,X線胸片正常,無明顯肺部疾病的咳嗽。長期慢性咳嗽影響患者日常的工作和生活,夜間劇烈咳嗽影響睡眠,給患者帶來很大痛苦?，F代醫(yī)學認為慢性咳嗽由多種原因引起,最常見的為后鼻道分泌下滴、咳嗽變異性哮喘、胃食管返流、嗜酸性支氣管炎等。慢性咳嗽屬中醫(yī)學“咳嗽”范疇,總的病機是肺氣上逆。

筆者通過幾年臨床觀察和經驗總結,認為雖然慢性咳嗽病位主要在肺,但與肝的關系極為密切。《素問?咳論》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,說明咳嗽并不單純是肺的疾病,與五臟六腑關系皆密切相關.肺氣以肅降為順,肝氣以升發(fā)為調,肺與肝一降一升,為全身氣機升降之樞紐.肝主疏泄,肝氣郁結或升動太過,影響肺氣的宣發(fā)肅降,傷及肺氣;而肺氣已傷,又會使肝氣升動太過,以至木叩金鳴。同樣肝失疏泄,可致脾胃失和,氣機升降不利;而脾胃已傷,又可使木乘土壅。肝郁日久 ,陰水暗耗,累及腎水,水不濟火,以至火邪郁于肺中而不能發(fā)散,終致咳嗽經久難愈。咳嗽日久,肺失宣降,影響及肝,肝失條達,疏泄不利:而肝疏泄不利,肝升太過,氣機逆亂,疾病加劇,纏綿難愈;從肝肺治療取得了良好的療效,舉隅如下。

1 肝肺氣滯型 徐某,女,65歲。有慢性支氣管炎 20余年,每逢天氣變化時反復發(fā)作。自訴咽癢咳嗽心情抑郁 1年,痰粘色白,呼吸不暢,常覺咽喉有梗阻感,胃納欠平,大便微干,午后下肢浮腫,夜寐安。舌質暗紅,苔薄白,脈細弦。咽紅,咽后壁充血。辨證為肝氣郁結,肺絡不暢。治擬疏肝宣肺。處方:柴胡、赤芍、白芍、炙款冬、青皮、陳皮、姜半夏、姜竹茹各 10g,川桂枝6g,前胡 9g,車前草 12g。共 7劑。二診訴咳嗽基本消失,咽癢好轉,晨起咽部不適,午后下肢浮腫。治擬疏肝清咽、健脾利水。處方:柴胡、前胡、赤芍、白芍、川楝子、炒延胡索、廣郁金、杏仁 、板藍根各 10g,豬苓、茯苓、女貞子、杜仲、桃仁各 12g,枳實 8g,14劑。 三診訴諸癥基本消失,囑患者平素保持心情舒暢。

按:臨床上慢性支氣管炎合并慢性咽炎者眾多,患者有咽喉梗阻感,通常稱為“梅核氣”。此乃肝氣郁結之象,當從肝論治。情志不遂,肝氣久郁,木失條達,令肺氣不展,宣肅無權,即發(fā)生咳嗽?？人猿Ｒ蛐那椴豢於l(fā),伴見心情抑郁,脅肋疼痛,咳嗽難已,痰或多或少,色白質稀,舌苔薄白,脈弦?！端貑?六元正紀大論篇》曰:“木郁達之”,其咳本于肝郁,故應以疏肝解郁為主法,佐以宣肺止咳。柴胡疏肝解郁,理氣調肝,赤芍涼血,白芍柔肝,川楝子、延胡索二味藥為《太平圣惠方》中金鈴子散的主要組成,而且方中川楝子泄氣分之熱,延胡索行血分之熱,有疏肝解郁的作用。用于治療咽炎導致的干咳、久咳,能起到很好的療效。郁金既可行氣解郁,又可活血止痛;青陳皮、枳殼行氣祛痰;枳實、半夏化痰散結,降逆和胃,姜半夏、姜竹茹化痰降逆。前胡降氣化痰,炙款冬潤肺下氣,止咳化痰。川桂枝溫陽化氣利水,車前草消腫利尿。本例通過疏肝解郁利咽止咳法的治療,使咽利而咳止,充分體現了中醫(yī)治病求源的整體治療觀。

2 肝肺郁火型 王某,女,39歲,于 2007年 8月求診。自述反復咳嗽 7年余,近 1個月來癥狀加劇。服用多種抗生素及止咳藥物,病情時有反復。近 1個月來因與夫吵架,咳逆陣作,喉癢即咳,咳時面赤、咽干,常感痰滯咽喉,咯之難出,量少質粘或如絮條,胸脅脹痛,咳時引脅作痛,煩熱口渴,面紅目赤,舌質紅,苔薄黃,脈弦數。咽后壁紅腫,兩肺未聞及干濕羅音,胸片顯示兩肺紋理增深。辨證:肝肺郁火型。治擬清肝瀉火,利肺止咳。生蛤殼、鉤藤、丹皮、紫菀、百部、杏仁、黃芩、山梔各 10g,青黛 5g,全瓜蔞 15g,7劑。二診訴咳嗽基本停止,守原方再服 7劑。三診咳止。

按:本證的主證是咳嗽,引起咳嗽的原因才是本證的病因。根本原因是肝火犯肺,直接原因是肺熱,導致肺失清肅,肺氣上逆而咳。因此,按照這個觀點來治療本證,則當清肝瀉肺為主。該證符合中醫(yī)肝火犯肺即木火刑金之證。當以肝火論治。肝氣郁結化火,循經上行,上逆侮肺,肺氣肅降無權,故氣逆作咳,咳嗽陣作;肝火上炎,故咳時面紅、口苦咽干;木火刑金,則煉液成痰,故痰粘黃而不易咳出;肝脈布于兩脅,上注于肺,肝肺絡脈不和,故咳而引痛;苔黃、脈弦數皆為肝火肺熱之征。方中青黛、海蛤殼、鉤藤清平肝火、化痰;黃芩清上炎之肺熱;紫菀、百部潤肺化痰止咳,杏仁、全瓜蔞降肺化痰通腸府,桔梗引諸藥上行;丹皮,梔子助青黛瀉肝火;諸藥合用,以達清肺平肝、順氣降火、解毒化痰之功。

3 肝肺陰虛型 劉某,女,56歲。三年來經常胸悶,呼吸不利,素來心情煩躁,易發(fā)脾氣,咳嗽日久,夜甚,時作時輟,痰少難咯,咳痰不爽,咽干口渴,雙目干澀,手足心熱盜汗,舌紅苔少,脈弦細數。辨證為肝肺陰虧型.治當養(yǎng)陰清熱,潤肺止咳法。方用沙參、麥冬、杏仁、款冬花、天花粉、扁豆、地骨皮、銀柴胡各 10g,蘆根20g,桑葉 6g,生甘草 5g。 10劑,癥狀大為好轉,堅持原方調理內服 1個半月后心情舒暢,痰化咳止。

按:清代名醫(yī)王九峰曰:“肝臟陰虛陽僭,是以嗆咳咽痛,動勞則喘”。若肝之陰血不足,陰虛陽亢,虛火上炎,灼傷肺陰。因肺喜潤而惡燥,肺陰虧虛,肺失濡潤,灼津為痰而致咳喘?？傊侮幉蛔?下吸腎水,子盜母氣,肺少清潤,燥熱內生,肺氣上逆。治當養(yǎng)陰清熱,潤肺止咳法。方用沙參麥冬湯加減:方中用沙參、麥門冬為君,滋陰潤肺,清熱生津;花粉甘寒,清熱生津共為臣藥。蘆根輔花粉清虛熱,生津止渴;杏仁、款冬花潤肺止咳;地骨皮、銀柴胡清虛熱;扁豆、甘草益氣培中,甘緩和胃,桑葉輕宣燥熱,疏達肺絡。楊敬寧[1]等通過建立陰虛大鼠的模型認為沙參麥冬湯能提高 T淋巴細胞增殖和產生 IL-2的能力,進而增強了機體的免疫功能。沙參麥冬湯可通過降低 IL-6而消除 IL-6的免疫抑制效應,從而提高免疫功能。同時,IL-6含量降低也減輕了炎癥反應,這可能是沙參麥冬湯能治療多種疾病的機制。

[1] 楊敬寧,周彬.沙參麥冬湯對陰虛大鼠免疫功能的影響 [J].實用中醫(yī)藥雜志,2005,21(12):715-716.