劉 彤 許麗娟 崔 莉 呂 彧 王秀芳

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)是主要發(fā)生于胰腺的腫瘤，WHO(2004)把它定為具有惡性潛能的腫瘤。此瘤較少見，發(fā)生在胰腺周圍罕見，目前，僅有百余例報(bào)道。自Framtz[1]1959 年首次報(bào)告以后，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)不斷深入。但因其少見，其組織起源及腫瘤細(xì)胞的分化譜系至今尚不明確[2]，診斷有一定困難。我們結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)發(fā)生在胰腺及其周圍的SPTP，進(jìn)行臨床病理及免疫組化分析，探討其臨床病理特點(diǎn)及免疫組化特征。

1 資料與方法

收集北京通州區(qū)潞河醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院1999年1月～2009年1月手術(shù)切除胰腺腫瘤標(biāo)本。復(fù)查原切片，確診為胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤(SPTP)7例，隨訪4例。

所有標(biāo)本均用4%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，HE染色。免疫組化采用SP法，所用抗體Vimentin、AAT、NSE、CD10、CD56、Syn、CgA、AE1/AE3、S100、EMA、PR為 Dako及北京中衫金橋生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品，設(shè)陽性及陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

7例SPTP中5例為女性，2例為男性，年齡分別為14、18、23、26、27、49和83歲，平均年齡34歲，中位年齡26歲，4例臨床無癥狀(體檢B超或MRI檢查發(fā)現(xiàn))，3例伴上腹部疼痛或不適感，3例腫物位于胰體尾，2例位于胰尾，1例位于胰頭，1例位于胰腺旁，與脾臟及胰尾關(guān)系密切。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清糖蛋白CA19-9、AFP、CEA、CA125、SF(鐵蛋白)值均正常。5例行腫瘤切除術(shù)，胰腺旁1例及胰尾1例行腫瘤及脾臟切除術(shù)。臨床診斷：4例診斷為囊腺瘤，2例診斷為胰腺占位，1例平滑肌肉瘤可能性大。

2.2 病理檢查

巨檢：瘤體直徑為2.5～13 cm，平均7.8 cm，腫瘤呈圓形或卵圓形，有部分包膜，切面均呈囊實(shí)性，實(shí)性部分呈暗紅、灰紅及灰黃色，囊內(nèi)含咖啡色或暗紅色血性液體。鏡檢：腫瘤由實(shí)性巢片區(qū)、假乳頭狀區(qū)及囊性區(qū)混合組成，腫瘤組織學(xué)結(jié)構(gòu)多樣，實(shí)性區(qū)為中等大小較一致的圓形細(xì)胞排列成片狀、菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，部分細(xì)胞胞質(zhì)透亮，部分細(xì)胞呈嗜酸性胞質(zhì)，邊界不清，瘤組織內(nèi)有膠原纖維分隔；假乳頭狀是腫瘤的主要組織學(xué)結(jié)構(gòu)，由實(shí)性假乳頭區(qū)組成，細(xì)胞圍繞血管排列呈假乳頭狀，無真性上皮組織的基膜結(jié)構(gòu)，假乳頭中心的間質(zhì)玻璃樣變；瘤細(xì)胞形態(tài)較一致，中等大小，圓或卵圓形，隱約可見小核仁，核分裂象少見；細(xì)胞間界限清楚，胞質(zhì)弱嗜酸及透明。囊性變區(qū)域出血、纖維化、褪變伴玻璃樣變，小灶鈣化及異物巨細(xì)胞反應(yīng)，灶狀壞死，并可見膽固醇樣裂隙。纖維化組織內(nèi)可見灶狀漿細(xì)胞浸潤及成堆聚集的黃瘤樣細(xì)胞。

2.3 免疫表型

以腫瘤細(xì)胞胞核、胞質(zhì)出現(xiàn)棕褐或棕黃色顆粒為(+)，不著色為(-)。7例Vimentin強(qiáng)陽性(7/7)，5例AAT陽性(5/5)，3例AE1/AE3灶狀弱陽性(3/7)，4例Syn陽性(4/7)，4例NSE陽性(4/7)，3例CD10、CD56陽性(3/3)，3例PR均陽性(3/3)，5例CgA陰性(5/7)，2例EMA陰性(2/2)。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是發(fā)生在胰腺或胰腺周圍的比較少見的腫瘤，發(fā)生在胰腺周圍罕見，可能起源于異位胰腺。該病臨床上以女性較多，絕大多數(shù)發(fā)生在青春期及年輕女性。臨床多無明顯癥狀，常以體檢發(fā)現(xiàn)或腹部腫塊為首發(fā)癥狀，我們報(bào)道的7例胰腺SPTP， 6例發(fā)生在胰腺，1例發(fā)生在胰腺旁；5例為女性，2例為男性，平均年齡34歲，特別提出的是，1例老年男性為83歲，是非常罕見的病例；有3例患者出現(xiàn)腹部疼痛及不適，臨床均不能明確診斷，影像學(xué)不伴有膽總管和胰管擴(kuò)張是該腫瘤的特征性表現(xiàn)之一，MRI比CT掃描能更好地區(qū)分出血、囊性變和被膜等組織特征[3]。文獻(xiàn)報(bào)道60余例SPTP大部分為良性腫瘤，極少有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，WHO也把SPTP定性為具有低度惡性潛能的腫瘤，因此術(shù)前正確診斷是至關(guān)重要的，對(duì)手術(shù)范圍起決定性作用。Pettinato等[4]認(rèn)為，SPTP術(shù)前及術(shù)中細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)是診斷這種少見胰腺腫瘤的可靠依據(jù)。由于診斷有不確定性和腫瘤細(xì)胞可能因穿刺而播散，也有學(xué)者認(rèn)為不宜穿刺活檢[5]。鑒于SPTP絕大多數(shù)為良性，我們認(rèn)為穿刺細(xì)胞病理學(xué)可行，以提高術(shù)前正確診斷率。

3.2 病理組織學(xué)及免疫組化特征

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤具有獨(dú)特的病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，此瘤一般由囊實(shí)性區(qū)組成，實(shí)性區(qū)組織學(xué)上細(xì)胞較豐富，由大小較一致的、中等大小的圓或卵圓形細(xì)胞排列呈假乳頭狀，纖細(xì)的血管軸心圍以1層或多層瘤細(xì)胞。細(xì)胞界限清楚，胞質(zhì)弱嗜酸或透明，內(nèi)含PAS陽性小球，核位于中心，可見核溝，核仁隱約可見，核分裂象少見，有報(bào)道細(xì)胞呈印戒細(xì)胞樣[6]。間質(zhì)有較豐富血管，并常見玻璃樣變；囊性區(qū)出血壞死纖維化及黏液變性。另外腫瘤細(xì)胞間可出現(xiàn)膽固醇裂隙及異物巨細(xì)胞反應(yīng)。

免疫組化是診斷腫瘤的關(guān)鍵，診斷此瘤須輔以免疫組化。經(jīng)查閱國內(nèi)例文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)出其中幾項(xiàng)免疫組化可作為重要標(biāo)記物，如Vimentin陽性表達(dá)率100.0%(60/60)，AAT陽性表達(dá)率89.5% (51/57),NSE陽性表達(dá)率84.4%(27/32)， CD56、CD10陽性表達(dá)率64.3%(9/14)，PR陽性表達(dá)率54.7%(29/53)，Syn陽性表達(dá)率45.8%(27/59)，AE1/AE3陽性表達(dá)率為21.6%(8/37),且為散在弱陽性，CgA陽性表達(dá)率11.1%(5/45)， S100陽性表達(dá)率5.6%(1/18)，EMA陽性表達(dá)率為0(0/12)。由此可見Vimentin、AAT、EMA可做為診斷實(shí)性假乳頭狀瘤的相對(duì)特異的免疫組化標(biāo)記物。從SPTP的免疫表型分析，既有外分泌又有內(nèi)分泌及局灶性上皮的多樣性表達(dá)，但瘤細(xì)胞的組織學(xué)形態(tài)無明顯差異，支持此瘤起源于胰腺多潛能干細(xì)胞學(xué)說[7]。盡管NSE、CD56、CD10、Syn、S100、CgA、PR、AE1/AE3沒有特異性，但有必要性。

3.3 鑒別診斷

①無功能性胰島細(xì)胞瘤：此瘤免疫組化Vimentin陰性，內(nèi)分泌激素可有弱表達(dá)。②腺泡細(xì)胞癌：分化好的腺泡細(xì)胞癌需要與本瘤鑒別，前者多發(fā)于男性，免疫組化AE1/AE3常彌漫強(qiáng)陽性，Vimentin陰性。③胰母細(xì)胞瘤：此瘤多發(fā)生于男性兒童，腫瘤由上皮成分和間葉成分構(gòu)成，在腫瘤中總可找到似胰腺的腺泡、腺樣結(jié)構(gòu)，若以腺泡排列的上皮細(xì)胞巢為主，?？梢婘[狀小體[8]，無假乳頭狀瘤結(jié)構(gòu)；免疫組化結(jié)果顯示胰酶陽性而Vimentin陰性。

3.4 治療與預(yù)后

文獻(xiàn)報(bào)道60余例SPTP絕大多數(shù)術(shù)后能被治愈。本組術(shù)后隨訪4例30～114個(gè)月，無復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[9]。但少數(shù)病例生物學(xué)行為活躍，侵犯周圍組織與器官，提示具有低度惡性，甚至有發(fā)生淋巴結(jié)、肝、結(jié)腸轉(zhuǎn)移的報(bào)道[10]，所以建議密切隨訪，加深對(duì)此瘤預(yù)后的判斷。

[1] Frantz vk.Tumours of the pancreas in :atlas of tumor patholo-gy 〔M〕.Washington DC:Armed Force Institute of Pathology,1959 ： 32.

[2] KIimstra DS,Wenig BM，Heffes CS.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas:a typically cystic carcinoma of low malignant potential〔J〕.Semin Diagn Pathol，2000，17(1):66.

[3] 孟宇宏，虞積耀.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤〔J〕.診斷病理學(xué)雜志，2009，16(5)：321.

[4] Pettinato G，Di Vizio D，Manivel Jc,et al.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas :a neoplasm with.Distinct and highly characteristic cy-tological features〔J〕.Diagn Cytopathol，2002,27(6):325.

[5] Ishikawa O，Ishiguro S，Ohhigashi H,et al.Solid and papillary neoplasm arising from an ectopic pancreas in the mesocolon〔J〕.Am J Gastroenterol,1990,85(5):597.

[6] 李里香，黃傳生，張文昌,等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤臨床病理分析〔J〕.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2005，21(5)：588.

[7] Balercia G，Zamboni G，Bosina G，et，al，Solid-Cystic tumor of the pancreas an extensive ultrastructural.Study fourteen cases 〔J〕.Jsubmicrosc Cytol Pathol，1995,27(3):331.

[8] 師 杰，鐘定榮，崔全才，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤〔J〕.診斷病理學(xué)雜志，2005，12(5)：321.

[9] Jiang J，Gonzalez M,Hartman GG.Pathologic quiz case:a 13-year-old girl with an abdominal mass following trauma.Solid-pseudopapillary carcinoma of the pancreas〔J〕.Arch Lab Med,2003,127(9):399.

[10] 欒 汛，李 功，宋金筠，等.胰腺囊實(shí)性腫瘤的免疫組化及超微結(jié)構(gòu)觀察〔J〕.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2001，17(5)：412.