徐 鵬 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(廣州 510120)

張佩青教授為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)客座博士研究生導(dǎo)師,享受國務(wù)院政府津貼,師從于國醫(yī)大師張琪教授,中醫(yī)功底深厚,注重臨床實(shí)踐,臨床三十余年學(xué)驗(yàn)俱豐,尤其是在腎病領(lǐng)域造詣?lì)H深。筆者就讀于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生期間有幸跟隨導(dǎo)師張佩青教授學(xué)習(xí),現(xiàn)將張佩青教授治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 慢性腎衰竭的病機(jī) 1.1 脾腎虧虛是慢性腎衰竭發(fā)生的病理基礎(chǔ)脾腎為人體先后天之本,在生理上相互滋生,共同構(gòu)成人體生命之基礎(chǔ)。脾位中焦,運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水谷精微,脾胃功能正常則“水精四布,五經(jīng)并行”人體之功能健旺。腎居下焦,為一身之大主,腎陰乃陰液之根,主濡臟腑;腎陽乃陽氣之基,主煦四肢百骸。脾虛為病,水濕內(nèi)停,泛溢肌膚發(fā)為水腫;清陽不升,精微下注而為蛋白尿;化源不足,四肢百骸失養(yǎng)而見面色萎黃,倦怠乏力。腎虛為患,精關(guān)不固,精微失守下泄尿中,而為蛋白;精微遺泄日久,耗傷腎之陰陽,加重腎之虧虛。慢性腎衰竭多脾腎相兼為患,二者相互作用的中心環(huán)節(jié)是“水”。腎居下焦,蒸騰氣化水液,為主水之臟;脾居中焦,通調(diào)水液,為治水之臟,脾不治水則腎必受累,此為脾病及腎病之病理基礎(chǔ)。腎陽衰微,失于化氣行水,脾運(yùn)化的水濕無從排出,而見小便不利之水腫,正所謂“關(guān)門不利,故聚水而從其類也”;腎陽虧虛,脾胃失溫,升降之機(jī)衰憊,見有腹?jié)M腹脹;水毒擾胃,胃氣上逆,而見惡心嘔吐、納呆,以上為腎病及脾之由。脾腎虛衰是慢性腎病發(fā)生、發(fā)展過程中的主要內(nèi)在因素,是慢性腎衰竭發(fā)生的病理基礎(chǔ)。

1.2 濕濁(熱)、瘀血、毒邪是慢性腎衰竭主要的病理產(chǎn)物 脾腎虛衰在慢性腎衰竭病機(jī)演變中起重要作用,但邪氣留滯對慢性腎衰竭的影響亦不容忽視,就邪氣而言,最主要的有濕濁、瘀血及毒邪。

1.2.1 濕濁:慢性腎衰竭病程中濕濁的形成與脾腎關(guān)系最為密切。飲自入胃后,水液升降開闔由腎所主管,其主要依靠腎中陽氣的溫煦氣化作用,腎陽溫煦脾陽,使脾之運(yùn)化功能正常。脾腎功能正常,則升降開闔有度,使體內(nèi)水液代謝輸布維持相對平衡。若腎陽不足,脾陽不得溫煦,水反乘脾,則釀為濕濁。濕濁進(jìn)一步影響脾腎之功能,導(dǎo)致脾精下陷,腎失固攝,清濁相混而出現(xiàn)蛋白尿,同時(shí)濕郁日久化熱,濕熱之邪傷及腎絡(luò)而尿血。濕濁內(nèi)?？呻S人體陽氣之盛衰而有熱化、寒化之勢,慢性腎衰竭患者以熱化者居多,形成濕熱之邪。濕為陰邪易耗陽氣,熱為陽邪易耗陰液,所以濕熱傷人可造成濕邪偏勝之傷陽和濕熱化燥傷陰兩種不同的轉(zhuǎn)歸。慢性腎衰竭患者之濕熱證有上中下三焦之不同,在上者多見濕熱擾及心神的神志癥狀;在中者見有濕熱中阻之脘腹脹悶,不思飲食,胃失和降,惡心嘔吐;在下者見有濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,之小便澀少,大便稀溏而不爽,或大便秘結(jié)。其中以濕熱阻滯中焦為本病最常見的表現(xiàn),也是患者最為痛苦的癥狀之一。

1.2.2 瘀血:瘀血為停蓄體內(nèi)喪失正常功能之血液,包括離經(jīng)之血及血脈、臟腑內(nèi)運(yùn)行不暢的血液。慢性腎衰竭過程中瘀血的形成主要包括了正氣不足無力運(yùn)血及實(shí)邪阻滯血液運(yùn)行不暢兩方面。脾氣虛則生化乏源,氣虛無力運(yùn)血;腎陽不足,脾陽失溫,寒從內(nèi)生,寒凝血脈;腎陰虛內(nèi)熱,耗傷津液,血液粘滯;濕濁等有形實(shí)邪阻滯脈道,血行不暢等均可形成瘀血。此外,治療失當(dāng)過用寒涼血脈凝滯,過用溫燥灼傷津液亦可導(dǎo)致瘀血。慢性腎衰竭患者的瘀血表現(xiàn)多種多樣,其中面色黧黑晦暗以及舌色青紫、瘀斑、舌下脈絡(luò)曲張,脈細(xì)澀是最為常見的表現(xiàn),而典型表現(xiàn)為腰部刺痛,但臨床并不多見。疾病晚期出現(xiàn)神志的改變、出血、低熱、女性的月經(jīng)變化等,都與瘀血密切相關(guān)。慢性腎衰竭可以導(dǎo)致瘀血形成,同時(shí)瘀血亦可使慢性腎衰竭病情加重或纏綿難愈。瘀血形成之后,必定導(dǎo)致臟腑功能衰退,正是“脈絡(luò)之中,必有推蕩不盡之瘀血,若不驅(qū)除,新生之血不能流通,元?dú)饨K不能復(fù),甚有傳為勞損者”《讀醫(yī)隨筆》。瘀血影響著慢性腎衰竭的各個(gè)階段,病變的初期、中期瘀血多由于導(dǎo)致慢性腎衰竭的原發(fā)疾病而來,這些瘀血可以使病情反復(fù)不愈,進(jìn)行性加重。病至后期,瘀血大多由于慢性腎衰竭自身所造成,如腎病水腫日久不去,影響氣機(jī),血行不暢而成瘀。此時(shí)階段多見瘀血與濕濁互結(jié),使病情纏綿。

1.2.3 毒邪:毒邪是慢性腎衰竭發(fā)病中較受重視的一種致病因素,中醫(yī)學(xué)中毒有多種含義,此處為“邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”《金匱要略心典》。因臟腑功能失調(diào),體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出,蓄積體內(nèi)而產(chǎn)生的有毒物質(zhì),此時(shí)邪氣至盛,深蘊(yùn)不解,體虛邪張。慢性腎衰竭病程中要以濕毒、瘀毒為主。濕毒者是由于脾腎功能失常,濕濁內(nèi)停,日久成毒。濕毒分而論之有水毒、濁毒、痰毒及溺毒之不同,但其臨床表現(xiàn)多相類似。阻于中焦脾胃則惡心嘔吐、腹脹、苔膩、口有尿味;泛溢于肌膚則腫脹、皮膚瘙癢;濁毒凌心則發(fā)為心悸、驚恐;上竄于腦則譫妄、昏迷;上犯于肺則為喘逆、氣急;濁毒化熱則入營動(dòng)血而為鼻衄、牙宣、肌膚紫斑等癥。瘀毒乃為體內(nèi)瘀血停蓄日久,瘀而成毒,多見唇甲青紫、舌質(zhì)暗、舌面或舌邊有瘀斑、瘀點(diǎn)、舌下有瘀筋;面色晦暗、肌膚甲錯(cuò);腰部刺痛不移,日輕夜重;脈象多細(xì)澀、沉弦或結(jié)代。瘀毒不去,新血不生,不僅可見有出血征象,更可見面萎黃、唇甲瞼淡、頭昏目眩、心悸、夜寐不安等血虛之癥。

1.2.4 虛、濕濁 (熱)、瘀、毒四者在慢性腎衰竭病機(jī)中的關(guān)系:慢性腎衰竭的病機(jī)復(fù)雜,濕(熱)、瘀、毒,既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,而臟腑虛損、氣血陰陽之不足是濕濁 (熱)、瘀、毒產(chǎn)生之根本。虛、濕濁 (熱)、瘀、毒四者雖然可以獨(dú)立致病,但而往往是互相交織,互相影響。濕可致瘀,水濕泛濫,氣機(jī)阻滯,水道運(yùn)行不利,血行緩而成瘀;同樣瘀亦可致濕,瘀血阻滯,經(jīng)脈不利又可致水運(yùn)行不暢,水血互結(jié),加重濕濁潴留,此正是“病水者未嘗不病血“及”其血既病則亦累及于水”《血證論》之明證。濕濁停蓄日久既可形成濁毒,又可化熱成為熱毒。血瘀日久亦可形成瘀毒。毒邪最易損傷人體之正氣,而加重脾腎之虧虛,最終導(dǎo)致了脾腎虧虛,濕濁(熱)、瘀血、毒邪內(nèi)停之病機(jī)。

2 關(guān)于慢性腎功能衰竭的治則與治法 張師根據(jù)慢性腎衰竭脾腎虧虛,濕濁(熱)瘀血、毒邪內(nèi)停的病機(jī)確立補(bǔ)脾腎、化濕濁、活血解毒的治療原則。進(jìn)一步根據(jù)疾病的標(biāo)本緩急,分分為急則治其標(biāo)以化濕清熱活血解毒為主以及緩則治其本以補(bǔ)脾益腎為主,不忘化濕活血的具體治法。

2.1 標(biāo)急者,急則治其標(biāo)以化濕清熱活血解毒為主 慢性腎衰竭是多因素導(dǎo)致脾腎虛衰,濕濁(熱)、瘀血、毒邪內(nèi)停的病機(jī),如果濕濁(熱)、瘀血、毒邪不能盡早祛除,會進(jìn)一步加重脾腎之虛損,同時(shí)亦會累及他臟使病情進(jìn)展。因此在表現(xiàn)為濕濁(熱)、瘀血、毒邪等以邪實(shí)為主要的證候時(shí),則遵循“急則治標(biāo)”的原則予以化濕清熱活血解毒治療。此類癥候多見于慢性腎衰竭的中、后期,中期以濕熱之邪壅滯中焦為多見,此時(shí)患者多表現(xiàn)出消化道的癥狀如惡心嘔吐、食欲不振、胃脘脹滿、大便閉結(jié)或溏薄、舌苔多黃膩或白苔少津、脈多為滑數(shù)重按無力為主要表現(xiàn),治療應(yīng)以清化濕熱為主,常用的方劑為甘露飲、中滿分消飲等;若寒熱錯(cuò)雜,臨床上表現(xiàn)為中焦痞滿為主者,多選用諸瀉心湯治療;病至后期多因病程較長,反復(fù)治療,許多患者沒有明顯臨床表現(xiàn),但多數(shù)患者均有面色黧黑,舌質(zhì)黯、瘀斑等瘀血(毒)之證,且此時(shí)患者體內(nèi)溺毒蓄積,故治療應(yīng)以活血解毒為主,多用加味解毒活血湯治療。

2.2 本虛者,緩則治其本補(bǔ)脾益腎為主,佐以化濕活血當(dāng)標(biāo)急之癥解除之后,腎功能會有一定程度的恢復(fù),但是要鞏固療效,并且使病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn),則要以補(bǔ)脾腎扶正治本為主。慢性腎衰竭為疾病的終末期,脾腎虧虛最為常見,脾虛則乏力,脾失健運(yùn),則氣血生化乏源,腎虛則腰痛,此腰痛以酸痛為主,且勞累后加重休息后好轉(zhuǎn)。對于脾腎虧虛的治療素有“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”和“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”之爭。脾虛和腎虛在慢性腎衰竭的病程中很少單獨(dú)出現(xiàn),二者多相兼為病,只是側(cè)重不同,有偏于脾虛者有偏于腎虛者。所以在治療上多采用脾腎雙補(bǔ)的治療方法,臨床常用補(bǔ)脾腎的方劑為加味歸脾湯、歸芍六君子湯、參芪地黃湯等等,在應(yīng)用上述方劑的同時(shí)多加用化濕活血之品已達(dá)到扶正不戀邪之作用。

3 臨床用藥的特點(diǎn) 3.1 大黃的應(yīng)用 大黃可謂治療慢性腎衰竭備受各家推崇之品,《本經(jīng)》云:“大黃味苦寒,主下瘀血血閉,可治癥瘕積聚,留飲宿食,滌蕩腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟”。張師長在臨證之時(shí)沒多用之,但其多選用醋制大黃。因醋本身味酸、苦,性溫,能散瘀止血、理氣止痛、行水、解毒,大黃醋炒后瀉下作用緩和,而散瘀止痛作用相對增強(qiáng),直入血分。慢性腎衰竭為正氣虧虛,濕濁瘀血內(nèi)停之癥,選用醋制大黃一方面可以加強(qiáng)大黃的活血作用,同時(shí)醋性溫可以佐制大黃的苦寒是其祛濕熱而不傷正。張師強(qiáng)調(diào),大黃雖經(jīng)醋制,作用緩和,但其仍為苦寒之品,正虛之人用之必致大便溏瀉不止,用之當(dāng)慎,即使是濕熱毒邪壅結(jié)之證,應(yīng)用大黃量亦不可過大,一般以 7～15g為宜,以保證大便通暢,每日 2～3次,且無腹痛之癥為妥。

3.2 脾胃濕熱證用藥特點(diǎn) 對于中焦脾胃濕熱證的治療多用苦寒清熱燥濕治療,臨床多用黃芩、黃連、茵陳、大黃之類,但慢性腎衰竭的濕熱癥常常表現(xiàn)出濕熱傷陽、傷陰的兩大致病特點(diǎn),故張師強(qiáng)調(diào)臨床用藥之時(shí)要多方兼顧聯(lián)合使用,切忌不可一味應(yīng)用苦寒之品,以免傷正。當(dāng)臨床表現(xiàn)為濕熱傷陰時(shí),多在清熱利濕的基礎(chǔ)上配以甘寒養(yǎng)陰之品以治之,常用生地、石斛、麥冬、天花粉、蘆根等。雖然濕熱證不宜應(yīng)用甘寒的藥物,因其可以助濕,于祛濕不利,但因其有濕熱傷陰的存在,單用苦寒燥濕之品,則會更傷陰液,故以甘寒養(yǎng)胃陰。濕邪的存在多有脾陽之不足,寒藥更傷脾陽,加重脾虛,使病情纏綿,但若不用苦寒之品則濕熱之邪難祛,不用甘寒則陰液難生,故必須用之。為減輕兩類藥物易于傷陽的偏性,在應(yīng)用時(shí)可以配伍溫脾之品,以促脾運(yùn),助其化濕,常用與辛溫燥烈善除脾胃寒濕之草果仁和辛溫芳香醒脾化濕之砂仁合用。聯(lián)合應(yīng)用苦寒清熱、甘寒養(yǎng)陰,辛溫芳香以醒脾祛濕,則脾胃濕熱得以解除,胃陰得以恢復(fù),脾胃升降功能得以正常,病情得以緩解。

3.3 芳香化濁藥物的應(yīng)用 慢性腎衰竭之后期多有溺毒內(nèi)留,患者自覺口氣臭穢,針對此類癥候張師多選用芳香之品治療,取其香可祛穢之意。芳香藥物多辛溫,多易生熱,于濕熱證者多為不宜,但是患者溺毒久蓄體內(nèi),又非此類芳香化濁避穢之品而難以去除,故在應(yīng)用之時(shí)應(yīng)適當(dāng)佐以養(yǎng)陰之藥以制其燥性。臨床多用公丁香、木香、沉香、檀香、藿香、砂仁、白豆蔻、草果仁等,應(yīng)用此類藥物之時(shí)一定要抓住患者有較重的溺毒內(nèi)留之癥,多見口中粘穢、異味明顯。此外,在患者血肌酐較高,常規(guī)治療方法不效的時(shí)候,如果應(yīng)用得當(dāng)確可取得良效,但此類藥物畢竟辛燥,不可久服。

3.4 補(bǔ)腎藥物的應(yīng)用 腎虛是慢性腎衰竭的常見癥候,張師在補(bǔ)腎治療時(shí)多遵循張景岳“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補(bǔ)陰者必于陽中求陰,則陰得陽生而泉源不竭”這句名言。陽虛補(bǔ)陽之時(shí),多配以養(yǎng)陰之藥,使陽有所依附,并可藉補(bǔ)陰藥的滋潤制補(bǔ)陽藥的溫燥,以防傷陰;陰虛補(bǔ)陰之時(shí),常輔以溫陽之品,使陰有所化,并且藉補(bǔ)陽藥的溫運(yùn)制補(bǔ)陰藥的凝滯,使之滋而不膩,若陰陽兩虛,則當(dāng)陰陽并補(bǔ)。慢性腎衰竭是慢性疾病,需長期調(diào)治,故選藥以平和為上,應(yīng)防止過于溫燥或滋膩,要做到滋腎不膩,溫陽不燥,緩緩而治。補(bǔ)腎陽常以巴戟天、肉蓯蓉合用,其潤而不燥,若腎陽不振、命門火衰者可同時(shí)配以淫羊藿、仙茅、葫蘆巴等,而對于單純腎陽虛明顯者,可應(yīng)用純補(bǔ)腎陽的附子、肉桂之類,但這類藥物用量宜小,達(dá)到改善癥狀即可,不可多用久用,以免燥熱傷陰。補(bǔ)腎陰常以枸杞子、女貞子合用,二藥補(bǔ)而不膩較為平和,若伴有血虛者常配和首烏、玉竹同用,陰虛較重伴有內(nèi)熱者可用生熟地配伍龜版應(yīng)用。對于山萸肉、菟絲子這類偏補(bǔ)腎精之品,可隨證配伍使用,而杜仲、川斷、狗脊、寄生亦為補(bǔ)腎要藥,同時(shí)可以強(qiáng)筋骨,可配伍助腎陽或滋腎陰藥物使用,治療慢性腎衰竭之腎虛腰痛效果較佳。慢性腎衰竭是一個(gè)虛實(shí)夾雜的疾病,在補(bǔ)腎的同時(shí)要兼顧病邪的存在,處理好扶正與祛邪的關(guān)系。此外,在補(bǔ)腎的同時(shí)還要兼顧脾胃之功能,諸藥得脾胃之運(yùn)化方能發(fā)揮作用,補(bǔ)腎之品多滋膩,故應(yīng)用之時(shí)多應(yīng)配合行氣理脾之藥以促進(jìn)補(bǔ)腎藥物發(fā)揮作用。補(bǔ)腎是一個(gè)漫長的過程,用藥劑量不宜過大,要使正氣在培補(bǔ)之中漸漸恢復(fù),切忌不可急功近利,狂補(bǔ)猛補(bǔ)。

總之,慢性腎衰竭是多因素導(dǎo)致的疾病,其病因病機(jī)復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣。治療上應(yīng)遵循中醫(yī)辨證論治的原則,綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)將辨病與辨證相結(jié)合,合理的選用藥物,必會取得事半功倍的效果。