毛文晴 中國中醫(yī)科學院 2007級碩士研究生(北京 100091)

《金匱要略》腹痛的辨治思路 腹痛為臨床常見病證,對其認識歷代醫(yī)家多有發(fā)揮。東漢張機所著《金匱要略》奠定了雜病治療之基礎,對腹痛的辨證論治亦頗為確切,其中一些方劑沿用至今,一直為臨床醫(yī)家所喜用。本文擬就腹痛主要證治作一整理分析。

病機探討 《金匱要略》中所論的腹痛,歸納起來有以下幾種。脾胃虛寒腹痛:如“腹痛寒疝宿食病脈證治第十”篇之腹痛。寒性凝滯,主痛。辨證要點:腹痛較劇,連及心胸,嘔不能食,腹皮高起,出現(xiàn)頭足狀包塊,痛而拒按,或腹中漉漉有聲,舌苔白滑,脈細緊,甚則肢厥脈伏。其病機為中陽衰微,陰寒內(nèi)盛。

陰陽兩虛腹痛:如“血痹虛勞病脈證并治第六”等篇之腹痛。陽虛生內(nèi)寒。辨證要點:腹痛綿綿,時作時止,喜溫喜按,勞后加甚,伴見氣短神疲,形寒肢冷,面色無華,舌淡苔白而潤,脈沉細無力。其病機為正氣不足,內(nèi)失溫養(yǎng)。

胃腸熱腹痛:如“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”等篇之腹痛。辨證要點:腹痛脹滿而拒按,煩渴引飲,或見發(fā)熱自汗,大便秘結(jié),小便短赤,或神昏譫語,舌苔黃燥,脈洪數(shù)或沉實有力。其病機為熱結(jié)胃腸,氣機壅滯,傳導之令不行,腑氣不通,不通則痛。

寒實內(nèi)結(jié)腹痛:如“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”篇之腹痛。辨證要點:脅腹疼痛,大便不通,可伴惡寒肢冷,舌苔粘膩,脈弦緊。其病機為素體陽虛,寒實內(nèi)結(jié),氣機阻滯,腑氣不通。水濕內(nèi)停腹痛:如“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”篇之腹痛。辨證要點:腹?jié)M腸鳴,腹中疼痛,胸脅逆滿,嘔吐,四肢逆冷,脈細而遲,舌苔白滑。其病機為脾胃陽虛,不能運化水濕,陰寒內(nèi)生,水濕內(nèi)停。

寒氣內(nèi)結(jié)腹痛:如“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”篇之腹痛。辨證要點:腹部繞臍疼痛而劇烈,呈發(fā)作性,惡寒,自汗出,手足厥冷,不欲食,脈沉緊。其病機為寒氣內(nèi)結(jié),陽氣不行。肝脾不和腹痛[1]:如“婦人妊娠病脈證并治第二十[2]”等篇之腹痛。辨證要點:妊娠腹中拘急,綿綿作痛,小便不利,下肢浮腫等。其病機為妊娠氣血虧虛,肝虛氣郁而氣滯,脾虛氣弱而濕勝,肝脾不和,血虛氣滯,水濕內(nèi)停。

瘀血內(nèi)結(jié)腹痛:如“婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一[2]”篇之腹痛。辨證要點:少腹刺痛,固定不移,拒按,按之有包塊,甚至肌膚甲錯,舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑。其病機為產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻,著于臍下。辨證施治 溫中補虛,降逆止痛:用于中陽衰微,陰寒內(nèi)盛之腹痛,其藥多用溫性、熱性之品,例方用大建中湯。蜀椒、干姜溫中散寒;人參、飴糖溫補脾胃,合而大建中氣,由此中陽得運,則寒邪自散,諸證悉退。

溫中補虛 ,和里緩急:用于正氣不足,內(nèi)失溫養(yǎng),陽虛生內(nèi)寒,陰陽兩虛腹痛。方用小建中湯。桂枝配飴糖,生姜配大棗,溫中補虛,芍藥配甘草,緩急止痛,六味配合,于辛甘化陽之中,又具酸甘化陰之功,共成溫中補虛,和里緩急之劑。

泄熱通腑:用于熱結(jié)胃腸,氣機壅滯,傳導之令不行,腑氣不通,胃腸熱腹痛。例方如大承氣湯。方中大黃苦寒瀉熱,攻下燥屎;芒硝咸寒軟堅破結(jié),協(xié)同大黃攻下通便;厚樸、枳實破氣消滯,推動藥力下行。臨證時可根據(jù)兼病、并病之不同,選用小承氣湯、大柴胡湯、厚樸大黃湯等方。

將此項目的土建工程分為樁基工程、地下室工程、主體工程和裝飾工程幾項，利用價值工程的原理計算價值系數(shù)。結(jié)果見表1。

溫下:用于素體陽虛,寒實內(nèi)結(jié),氣機阻滯,腑氣不通,寒實內(nèi)結(jié)腹痛。如例方用大黃附子湯。誠如《成方便讀》云:“陰寒成聚,偏著一處,雖有發(fā)熱,亦是陽氣被郁所致。是以非溫不能散其寒,非下不能去其積,故以附子、細辛之辛熱善走者搜散之,而后用大黃得以行其積也[3]?！鄙⒑的?溫中止痛:用于脾胃陽虛,不能運化水濕,陰寒內(nèi)生,水濕內(nèi)停腹痛。代表方方用附子梗米湯。方中附子辛熱溫中以驅(qū)寒;甘草、梗米、大棗甘溫溢氣以補中緩急;半夏辛溫燥濕降逆止嘔。諸藥合用,寒氣得散,氣逆得降,諸證自解。

助陽破積 ,散寒止痛:用于寒氣內(nèi)結(jié),陽氣不行,寒氣內(nèi)結(jié)腹痛。代表方用大烏頭煎,方中烏頭性大熱,可治沉寒痼冷,故宜于腹痛肢冷、脈象沉緊的發(fā)作性寒疝證。用蜜煎,既能制烏頭毒性,且可延長藥效。

養(yǎng)血舒肝,健脾利濕:用于妊娠氣血虧虛,肝虛氣郁而氣滯,脾虛氣弱而濕勝,肝脾不和,血虛氣滯,水濕內(nèi)停,肝脾不和腹痛。代表方用當歸芍藥散,方中重用芍藥斂肝和營止痛,當歸、川芎養(yǎng)血調(diào)肝,白術健脾燥濕,茯苓、澤瀉淡滲利濕。諸藥合用,共奏養(yǎng)血舒肝,健脾利濕之功。如此,肝脾兩調(diào),腹痛自止,胎氣亦安。

攻堅破積,活血化瘀:用于產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻,著于臍下,瘀血內(nèi)結(jié)腹痛。代表方用下瘀血湯,方中大黃破結(jié)逐瘀血,桃仁潤燥活血化瘀,土元專入血分,善逐于血而不傷新血。三味相合,攻堅破血之方頗猛,用蜜為丸,緩和其藥性而不使驟發(fā)。

《傷寒論》腹痛的辨治思路 仲景在《傷寒論》中,曾對腹痛的證候、病機及治法等進行了比較詳盡的描述,其論述精辟,辨證準確,臨床每獲良效,對后世影響較大,值得進一步研究和探討。腹部內(nèi)有肝、膽、脾、胃、腎、大小腸、膀胱等臟腑,并為手足三陰、足少陽、手足陽明、沖任督帶等經(jīng)脈循行之處?！秱摗分惺黾案雇吹?條文 有 98、102、141、172、 178、241、243、256、 273、279、 307、316、 317、318等共 28條之多 ,現(xiàn)主要從腹痛的病機和治法方面做一簡要的分析。

病機探討 《傷寒論》[4]中所論的腹痛病機十分復雜,歸納起來有以下幾種。寒凝腹痛:如 102條之“腹中急痛”,病機為中焦虛寒,氣血不足;又如 340、352條為少陰寒證之腹痛,其癥見“小腹?jié)M,按之痛”,“內(nèi)拘急”。所謂“內(nèi)拘急”指腹中拘急疼痛,同時伴有四肢厥冷,身冷惡寒,神疲倦臥,下利清谷,小便清長,舌淡,苔白,脈沉微等癥,病機為下焦陽虛,寒凝氣滯所致。

熱結(jié)腹痛:138、139、140、141條為結(jié)胸證腹痛證治。辨證要點為“心下痛,按之石硬”,“從心下至少腹硬滿而痛不可近”,并伴有大便秘結(jié),心煩口渴,日晡小有潮熱,舌燥,脈沉緊等癥。病機為水熱互結(jié)。

肝郁腹痛:如 98、99及 318條,為肝氣郁滯之腹痛證治。辨證要點為“或腹中痛”。原文雖列為或然證,但臨床所見多為主證。還伴有手足不溫,胸脅苦滿,不欲食,或泄利下重,脈弦等。病機為邪犯少陽,肝膽氣郁,氣機不展。

食積腹痛:過食生冷,肥甘厚味損傷脾胃,運化無力,宿食不化,壅滯腸胃所致。如 243條云“腹?jié)M痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也?！庇纱?213、241、251、256諸條所論述的陽明腑實證之腹痛,亦本于宿食也。其辨證要點為“腹大滿不通”,“繞臍痛”,“腹?jié)M痛”,“腹脹滿”。伴見便秘,潮熱,甚或譫語,舌苔黃燥,脈沉實有力等癥。病機為陽明腑實,燥屎內(nèi)結(jié),氣機阻滯。

蟲擾腹痛:蛔蟲寄生腸中,得甘、遇寒則絞結(jié)成團,梗阻腸道,致腑氣不通而痛。338條論述了蛔厥腹痛的證治。辨證要點是心下痛,時發(fā)時止。發(fā)作時,癥見劇烈腹痛,輾轉(zhuǎn)不安,心煩嘔逆,四肢厥冷,脈沉伏等。病機是上熱下寒,蛔蟲內(nèi)擾上竄,氣機逆亂所致。

陽虛腹痛:陽虛腹痛多因腎或脾胃陽虛,腹內(nèi)臟腑經(jīng)脈失于溫煦所致。陽虛生內(nèi)寒,故陽虛腹痛往往兼有寒凝,且陽氣愈虛,內(nèi)寒愈盛,腹痛愈劇。如 273、277及279條為太陰陽虛腹痛之證治。其辨證要點為“時腹自痛”,“腹?jié)M時痛”,有時輕時重,喜溫喜按等癥。病機為脾陽不振,氣機不暢所致。另 317條可見少陰虛寒之“或腹痛”,病機為少陰陽衰而兼有寒凝濕滯所致。上述病機可單獨致病,又能同時互見。

辨證施治 散寒止痛:用于實寒凝滯臟腑經(jīng)脈引起的腹痛,其藥多用溫性、熱性之品,配以和解之劑,用方多用通脈四逆湯或四逆湯等,或先以小建中湯溫建中氣,而后以和解之劑調(diào)和之。攻下熱結(jié):用于水熱互結(jié)引起的腹痛。若熱與水互結(jié)心下形成“心下至少腹?jié)M而痛不可近”的大陷胸湯證。方用大陷胸湯,方中甘遂辛苦,泄熱逐水破結(jié);芒硝咸寒軟堅;大黃苦寒蕩滌實邪,推陳出新,共湊逐水破結(jié),軟堅滌實之功。水熱從大便而出,腹痛即消。

攻逐瘀血:用于瘀血阻滯經(jīng)脈引起的腹痛。由于瘀血有新久輕重之別和兼癥的不同,可分別選用桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸。桃核承氣湯用于其人如狂,少腹急結(jié)的蓄血輕證;抵當湯用于其人發(fā)狂,少腹當硬滿的蓄血重證;抵當丸用于蓄血雖重,病勢較緩者。

疏肝解郁:用于肝郁氣滯之腹痛,治當疏肝解郁,方用四逆散?；蛴行胺干訇?肝膽氣郁,橫逆犯脾之證,其癥狀有“或腹中痛”,“邪高痛下”(“高”與“下”指部位而言,因膽的部位較高,膽經(jīng)受邪,所以說邪高;腹痛的部位較膽為下,所以說痛下),多伴有往來寒熱,胸脅苦滿,心煩喜嘔等癥,則當以和解為主,方用小柴胡湯。

攻下導滯:用于陽明腑實,燥屎內(nèi)結(jié)引起的腹痛,治當攻下燥屎熱結(jié)。根據(jù)熱結(jié)的輕重和痞、滿、燥、實的不同程度,分別投以大、小、調(diào)胃承氣湯。若熱結(jié)于大腸,證可見腹脹滿疼痛,拒按,大便不通,舌苔黃厚質(zhì)紅,脈滑而疾,方用大承氣湯。方中枳實苦寒散結(jié)除滿;厚樸苦溫通氣泄?jié)M;芒硝咸寒潤燥軟堅;大黃苦寒蕩滌積熱。上方為去實熱、通積滯、除燥屎之峻劑。熱結(jié)隨大便而出,腹痛即止。小承氣湯只用于痞滿為主,燥實不甚之證;調(diào)胃承氣湯用于燥實甚,痞滿輕之證。

安蛔止痛:用于蛔蟲竄擾引起的腹痛?；紫x竄擾在腸,癥見腹時痛時止,觸之有包塊,口吐涎沫;蛔蟲上竄膽道,癥見劍突下右側(cè)陣發(fā)性鉆樣疼痛,右上腹壁肌緊張,面色蒼白,痛止如常人。方用烏梅丸,方中烏梅之酸,連、柏之苦,姜、歸、辛、附、椒、桂之辛。 含酸苦辛之劑,另加入人參補中,故為溫中安蛔之劑,蛔蟲得安,腹痛即止。

溫陽補虛:用于陽虛不能溫煦臟腑經(jīng)脈而引起的腹痛。對于脾胃陽虛,中氣不足而引起的腹痛,仲景用理中丸加重人參用量,溫中散寒,補中益氣治之?；蛴霉鹬由炙帨柡推?緩急止痛,以治邪人太陰,陽虛氣滯之證。對于少陰陽虛,下焦寒盛,水濕不化,浸漬胃腸之腹痛下利者,用真武湯溫陽散寒,化氣行水治之。根據(jù)臨床經(jīng)驗,在上述治痛各法中,以溫法、活血化瘀法及攻下法最為重要,因為這三法可直接或間接地使氣機通暢,通則不痛。所用藥物中常見附子、姜、桂枝等品,其次為理血之當歸,攻下兼逐瘀之大黃。具有緩解痙攣作用的芍藥配甘草亦屬常用藥。這些藥物的鎮(zhèn)痛作用均已被現(xiàn)代藥理實驗所證實。

比較研究《金匱要略》的特色 仲景學術的完整體系 《傷寒論》與 《金匱要略》兩書,本是仲景先生《傷寒雜病論》一書,后因多種原因,遂分為二。據(jù)敦煌卷子本南朝時梁人陶弘景撰《輔行訣臟腑用藥法要》中云:“張機撰《傷寒論》”之義,亦或在南北朝時期,已有此分化之本。而后世遂有《傷寒論》與《金匱要略》分治之學。但就其學術思想的完整性而論,二者是交相呼應的,具有兼容性。這一點在腹痛病證的辨治思路上是有所體現(xiàn)的。體現(xiàn)了辨病和辨證相結(jié)合的辨治思路以及下、和、溫、清、補、消等治法。

不通則痛:兩者對腹痛的辨治都體現(xiàn)了這一點,例如《金匱要略》中腹痛辨治:“寒氣內(nèi)結(jié)腹痛”…“瘀血內(nèi)結(jié)腹痛”,《傷寒論》中腹痛辨治:“熱結(jié)腹痛”…“血瘀腹痛”。不外乎熱結(jié)、寒結(jié)、痰瘀等因素。

不榮則痛:二者對腹痛的辨治都貫穿了這一思想。例如《金匱要略》中腹痛辨治:“陰陽兩虛腹痛”…“脾胃虛寒腹痛”,《傷寒論》中腹痛辨治:“陽虛腹痛”。也主要是臟腑、氣血、陰陽的虛損。

《金匱要略》對腹痛辨治的獨到之處辨治思路:明確體現(xiàn)了臟腑辨證的思想。例如《金匱要略》中腹痛辨治:“脾胃虛寒腹痛”…“肝脾不和腹痛”等,都體現(xiàn)了臟腑辨證的思想。這和《傷寒論》中腹痛辨治中的六經(jīng)辨證,六經(jīng)傳變思路是有明顯區(qū)別和積極實用意義。婦人腹痛[5]:《金匱要略》中腹痛辨治對婦人腹痛諸疾證治論述較為詳盡,為后世醫(yī)學發(fā)展奠定了堅實的基礎,其理法方藥至今仍對臨床有重要的指導意義,為現(xiàn)今醫(yī)者遵從和運用,值得深入探討和研究。

[1]陳家驊.讀《金匱要略》婦人病三篇新悟 [J].山東中醫(yī)雜志,2003,22(4):242-243.

[2]何 任.金匱要略講義 [M].長沙:湖南科學技術出版社,1985.78-94.

[3]段富津.方劑學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2003:44.

[4]熊曼琪.傷寒學 [M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:29-378.

[5]鐘雪梅,黃鳳書,代加莉.淺析《金匱要略》對婦人腹痛的證治 [J].天津中醫(yī),1998,15(5):228-229.