首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院（100023） 賀強(qiáng)

北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院（101149） 孫立新 蔡建華

肝門部膽管癌約占全部膽管癌的40%～60%。該病早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后差。對(duì)于Bismuth-Corlette分型III型以上者，以往多采用各種減黃術(shù)式，近些年國(guó)內(nèi)外膽管癌手術(shù)切除率有了大幅提高，除了漏診減少外，聯(lián)合肝葉的擴(kuò)大的膽管癌切除術(shù)是主要的治療手段[1][2]。北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院1998年1月～2009年3月共收治肝門部膽管癌患者64例，對(duì)其中9例III型以上患者行聯(lián)合肝切除術(shù)，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例患者，男4例，女5例，年齡48～71歲，平均年齡56.5歲。術(shù)前均表現(xiàn)為不同程度的黃疸，血膽紅素水平220μmol/l～560μmol/l。腫瘤標(biāo)記物CA199在600～＞1200ng/l。合并糖尿病2人，高血壓3人，冠心病1人。

1.2 輔助檢查 除常規(guī)生化檢查及心肺功能檢查外，所有患者均常規(guī)行B超及CT檢查，提示肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)腫大者4人，門脈左支癌栓者2人，右支癌栓者1人，門脈主干受侵者1人。術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，了解膽道梗阻范圍，行胸片檢查，除外胸部轉(zhuǎn)移可能。

1.3 手術(shù)方式 先取右肋緣下斜行切口，根據(jù)術(shù)中探查情況決定切口延長(zhǎng)的方向。3例IIIa型患者行右半肝切除+肝外膽管切除+肝十二指腸韌帶清掃術(shù)，其中1例行門靜脈部分切除+門靜脈主干與門靜脈左支吻合術(shù)。4例IIIb型患者行左半肝切除+肝外膽管切除+肝十二指腸韌帶清掃術(shù)，其中1例加做肝固有動(dòng)脈部分切除及門靜脈肝動(dòng)脈化；2例IV型患者1例加行右三葉切除術(shù)，1例行左半肝切除及胰十二指腸切除術(shù)。

術(shù)中常規(guī)送冰凍病例檢查，膽總管自十二指腸上緣離斷后，常規(guī)送檢下切緣，1例IV型患者因下切緣陽(yáng)性而加行胰十二指腸切除術(shù)。所有患者術(shù)中均保證膽管上下切緣陰性。術(shù)中根據(jù)腫瘤外侵情況，有4例行尾狀葉切除術(shù)。

1.4 手術(shù)并發(fā)癥 本組9例中，無(wú)手術(shù)死亡病例。并發(fā)癥總發(fā)生率為38%。膽漏2例；應(yīng)激性潰瘍3例；胸腔積液4例；肺部感染4例；切口感染2例；大量腹水2例；急性腎衰1例；肝性腦病1例。以上并發(fā)癥單獨(dú)發(fā)生或并存。

1.5 病理結(jié)果 高分化腺癌3例、中分化腺癌4例、低分化腺癌2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例。門脈分支癌栓4人，所有病例膽管切緣均為陰性。

2 結(jié)果

所有患者均進(jìn)行了隨訪。隨訪時(shí)間14個(gè)月～5年，總體中位生存期為20個(gè)月，1、2、3、5年生存率為88.9%（8/9）、55.6%(5/9)、33.3%(3/9)、11.1%(1/9)。1例患者因膽漏致膈下膿腫，術(shù)后3月死于多器官衰竭。6例患者死于腫瘤復(fù)發(fā)，1例死于心血管疾病，1例目前仍存活。

3 討論

3.1 手術(shù)方式 肝門部膽管癌的手術(shù)方式依分型而定，對(duì)于III型以上的偏晚期患者，因?yàn)槭中g(shù)難度大，預(yù)后差，多數(shù)醫(yī)院采用各種姑息性的減黃手術(shù)，如介入減黃、內(nèi)外引流術(shù)、U型管植入等。隨著手術(shù)技巧的提高，聯(lián)合肝切除的根治性手術(shù)報(bào)道越來(lái)越多[3]～[5]，盡管其1、3、5年生存率各家報(bào)道不一致，但聯(lián)合肝切除術(shù)治療肝門部膽管癌能改變預(yù)后，已是不爭(zhēng)的事實(shí)。我們的結(jié)果也與多數(shù)作者報(bào)道的一致，不但改善了預(yù)后，而且患者的生活質(zhì)量也較其它方法好。我們的體會(huì)是：術(shù)前對(duì)病情的判定一定要準(zhǔn)確，包括肝門部血管受侵情況、淋巴轉(zhuǎn)移情況，病變范圍；術(shù)中要保證切緣陰性，要靠快速病理檢查，不能僅靠所謂的“管壁不粗，質(zhì)地柔軟”來(lái)判定，否則會(huì)導(dǎo)致手術(shù)成為姑息性的，達(dá)不到預(yù)期目的，反倒起反效果，加速腫瘤的生長(zhǎng)。另外要有成熟的肝臟外科手術(shù)技巧，包括應(yīng)對(duì)意外情況的水平。本組有1例加做肝固有動(dòng)脈部分切除及門靜脈肝動(dòng)脈化，1例行門靜脈部分切除及與分支的吻合術(shù)，4例行肝尾葉切除。另外，還有1例因?yàn)閿U(kuò)大右半肝切除后，膽管分叉太多，而行膽管與空腸的盆式吻合。

3.2 關(guān)于受累血管的處理 膽管癌的手術(shù)報(bào)道中，關(guān)于受累血管的處理有很多，包括門靜脈的切除重建、門脈癌栓的取出、肝動(dòng)脈的切除吻合等。筆者體會(huì)，術(shù)前一定要判定清楚血管受累的程度、范圍，充分考慮到處理受侵血管的難度，否則達(dá)不到根治的目的。門靜脈分支癌栓、主干分叉處的癌栓可以在行半肝切除時(shí)，一次解決問(wèn)題，但要保證遠(yuǎn)端沒(méi)有殘留，近端遠(yuǎn)端血管直徑不一致，需要做血管的成型再吻合。對(duì)于肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只要不是直接侵及血管壁，經(jīng)過(guò)仔細(xì)剝離血管外膜，還是可以完全達(dá)到根治的。由于切除范圍廣，要保證術(shù)后不發(fā)生肝衰，對(duì)于切除了遠(yuǎn)端的肝動(dòng)脈而又無(wú)法對(duì)端吻合，行肝動(dòng)脈與門靜脈的直接吻合，即門靜脈肝動(dòng)脈化，可以保證殘肝氧供，且不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良事件。本院1例患者采用此方法，隨訪2年，術(shù)后沒(méi)有發(fā)生特殊并發(fā)癥。對(duì)于門靜脈肝動(dòng)脈化的基礎(chǔ)研究證實(shí)[6]，此種術(shù)式安全、可行。因此，該術(shù)式對(duì)于處理肝門部膽管癌受侵肝動(dòng)脈，有一定的應(yīng)用前景，但有無(wú)遠(yuǎn)期的不良影響尚需觀察大宗臨床病例。

3.3 圍手術(shù)期處理是關(guān)鍵 肝門部膽管癌都有不同程度的黃疸，對(duì)于III型以上者，黃疸更為嚴(yán)重，因此加強(qiáng)保肝及支持治療尤為重要。目前已不主張?jiān)谛g(shù)前減黃，因?yàn)榛疾∏盎颊吒闻K功能都基本是正常的，只要術(shù)前加強(qiáng)保肝，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止肝性腦病的發(fā)生以及營(yíng)養(yǎng)支持，患者都能平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。本組9例患者無(wú)手術(shù)死亡，筆者認(rèn)為，在術(shù)前調(diào)整凝血功能，術(shù)前3天少量多次的給與血漿制品，增加肝糖原儲(chǔ)備，進(jìn)食少者部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持是成功的關(guān)鍵。