陳泉峰

(河南省泌陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科,河南 泌陽(yáng) 463715)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(D P N)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一,早期以感覺障礙為主,多為對(duì)稱性的肢體末端麻木、蟻行感、怕冷,或灼熱、或觸電樣感、或痛覺過(guò)敏,可呈針刺樣、燒灼樣、鉆鑿樣疼痛,晝輕夜重,甚則難以忍受 ,不能近衣被。晚期可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累,出現(xiàn)肌力、肌張力減弱以至萎縮和癱瘓[1]。辨證論治 DPN效果較好,體會(huì)如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病基本病機(jī)是陰津虧耗、燥熱偏勝,陰虛為本、燥熱為標(biāo),糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機(jī)為氣血陰津不足、血瘀痰阻、絡(luò)脈不通。消渴病日久損及肝腎,導(dǎo)致肝腎氣陰虧損,氣血津液耗傷,氣虛不能帥血,血行不暢,瘀血阻滯,筋脈失養(yǎng),肌膚失榮,從而肢體麻木不仁、疼痛、發(fā)涼,終致四肢萎廢不用。肥胖是糖尿病的主要原因,《素問(wèn)?奇病論》云：“此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。胖人多脾虛濕勝生痰,痰濁滯絡(luò),使血脈瘀滯更甚,痰瘀互結(jié)。本病病機(jī)為肝腎氣血陰陽(yáng)虧虛,因虛致瘀、致痰。

2 辨證施治

氣陰兩虛型：手足麻木灼痛,漸至整個(gè)肢體,盜汗自汗,五心煩熱,倦怠乏力,少氣懶言,腰膝酸軟,口干思飲,大便偏干不暢,舌淡紅少苔或無(wú)苔,脈細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)。方選六味地黃湯、黃芪桂枝五物湯、生脈散加減。藥用生地、麥冬、五味子各 15g,黃芪 60g,桂枝 15g,白芍 20g,熟地15g,山藥 30g,山茱萸 、丹皮 、茯苓 、澤瀉各 15g,三七粉 6g(另包沖服),細(xì)辛 5g。

脾虛濕滯型：形態(tài)偏胖,手足麻木沉重,脘腹痞悶脹痛,食少便溏,頭身困重,小便短少而黃,舌淡苔膩微黃,脈濡數(shù)或緩。治以健脾益氣,化濕通絡(luò)。方選葛根芩連湯和平胃散加減。藥用葛根 30g,黃芩 15g,黃連 10g,生甘草 10g,陳皮30g,厚樸 12g,炒麥芽 30g,雞內(nèi)金 15g,丹參 30g,薏苡仁 30g,草果 15g。

肝腎陰虛型：手足心發(fā)熱,感覺異常,全身低熱、夜晚熱甚,頭暈?zāi)垦?失眠健忘 ,脅肋疼痛,口渴多飲,腰膝酸軟 ,舌淡紅苔薄而少,脈細(xì)或數(shù)。治以滋陰益腎,疏肝柔肝。方選滋水清肝飲和虎潛丸加減。藥用當(dāng)歸 15g,白芍 20g,柴胡12g,黃柏 15g,龜板 20g,知母 15g,熟地 15g,狗骨 20g,白術(shù)15g,生甘草、生姜、薄荷各 10g,山藥 30g,山茱萸 、丹皮、茯苓 、澤瀉各 15g,炒麥芽 30g,郁金 10g。

痰瘀交阻型：手足麻木,肢體重著酸痛,時(shí)而呈針刺樣、燒灼樣疼痛。夜間加重,肢軟無(wú)力,部分可見頭昏嗜睡,口咸、口苦或有異味等,舌邊有瘀斑及瘀點(diǎn)苔膩,脈濡緩或脈澀。治以活血化瘀,豁痰通絡(luò),方選二陳湯和補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。藥用法半夏 15g,陳皮 20g,茯苓 18g,生甘草 10g,黃芪30g,地龍 15g,水蛭 5g,丹參 30g,雞血藤 30g,延胡索 18g,白芷 12g,白芥子 10g,生乳香 、生沒藥各 10g。

氣滯血瘀型：四肢麻木伴郁脹疼痛,或痛如錐刺,按之則舒,肌膚甲錯(cuò),面色晦暗,口唇發(fā)紫,舌質(zhì)可見紫色瘀斑,舌苔薄偏干,脈澀。治以行氣活血通絡(luò)。方選四逆散合桃紅四物湯加減。藥用柴胡 10g,枳殼 10g,枳實(shí) 10g,白芍 15g,甘草6g,地黃 15g,川芎 15g,當(dāng)歸 12g,桃仁 10g,紅花 10g,丹參30g。

氣陰兩虛風(fēng)動(dòng)型：足趾麻木覺冷,或如蟲行皮中,行走如踩棉花,痛如針刺電灼,甚或掣痛,或如撕裂,下肢遠(yuǎn)端無(wú)汗,皮膚干燥,皮溫增高 ,肌肉萎縮,肌無(wú)力,神疲自汗,口干便難,舌嫩紅邊有齒痕、苔薄少津或有剝裂。治以益氣養(yǎng)陰,熄風(fēng)通絡(luò)。方選八珍湯合羚羊鉤藤湯加減。藥用黃芪 15g,太子參 15g,生地 15g,茯苓 12g,山茱萸 12g,牛膝 20g,當(dāng)歸12g,枸杞 10g,全蝎 10g,白僵蠶 10g,鉤藤 15g,羚羊角粉 2g(沖服 ),丹參 30g。

3 病案舉例

趙某,男,49歲,2008年 6月 18日初診。血糖升高 10年。近 1周來(lái)手腳心發(fā)熱,雙下肢麻木,走路稍久即有灼痛感常有低熱,盜汗,頭目昏眩,失眠多夢(mèng),四肢無(wú)力,心煩胸悶,小便頻數(shù),大便稍干,平時(shí)性格急躁易怒,舌尖紅苔薄黃,脈弦細(xì)。平時(shí)服格列奇特和二甲雙胍降血糖,血糖控制尚可。晨測(cè)空腹血糖 9.5m m o l/L。診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變,辨證屬肝腎陰虛型,治以滋陰益腎、疏肝柔肝,方選滋水清肝飲加減。藥用當(dāng)歸 15g,白芍 30g,柴胡 10g,茯苓 30g,白術(shù) 15g,生甘草 10g,生姜 10g,薄荷 10g,山藥 30g,山茱萸15g,丹皮 10g,茯苓 25g,澤瀉 15g,郁金 10g,生何首烏 10g,炒麥芽 30g。每日 1劑,水煎服,分 2次口服。原口服降糖藥不變。另囑暢情志,忌食辛辣和甜食,適當(dāng)體育鍛煉。服藥 7劑后手足心熱和低熱明顯減輕,失眠盜汗有所改善,情緒有好轉(zhuǎn),大便不干,但仍覺手足麻木,舌淡紅苔薄黃,脈細(xì)。測(cè)空腹血糖 6.8m m o l/L。前方減生何首烏,加丹參 20g、水蛭10g、黃芪 50g。繼服 1個(gè)月后小便頻數(shù)、乏力等基本消失,手足麻木明顯減輕,但仍不能久立或久行,血糖在正常范圍內(nèi)波動(dòng)不大。效不更方,上方繼服 1個(gè)月,癥狀全部消失。

4 體 會(huì)

糖尿病周圍神經(jīng)病變可能與血管病變、山梨醇代謝異常、非酶糖基化異常、必須氨基酸代謝異常等因素有關(guān)。高血糖、高血脂、微循環(huán)障礙、高黏血癥及高凝狀態(tài),導(dǎo)致微血管內(nèi)皮增生和毛細(xì)血管基底膜增厚,引起神經(jīng)組織缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)障礙,終致神經(jīng)纖維退行性變化和脫髓鞘改變[2]。糖尿病性周圍神經(jīng)病變屬中醫(yī)“消渴”、“痹證”等范疇,治療多以益氣養(yǎng)陰、豁痰通絡(luò),活血止痛為原則。臨床治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①重視調(diào)理脾胃。糖尿病周圍神經(jīng)病變常伴有納差、脘腹痞悶、二便失調(diào)等脾胃運(yùn)化失調(diào)癥狀,故當(dāng)用太子參、黃芪、茯苓、炒麥芽、炒山楂、神曲、雞內(nèi)金等健運(yùn)脾胃。②蟲類藥物的應(yīng)用。糖尿病周圍神經(jīng)病變多因瘀血引起,并伴有血液黏滯度升高,因此在治療時(shí)除加用活血藥物外 ,應(yīng)輔以水蛭、土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥以提高療效。③經(jīng)方和時(shí)方聯(lián)合應(yīng)用。根據(jù)病情和癥狀選擇合適、對(duì)證的處方,不應(yīng)局限于經(jīng)方和時(shí)方。④嚴(yán)格控制血糖。控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制血糖,才能有效治療糖尿病并發(fā)癥,改善其預(yù)后。

[1] 衡先培.實(shí)用糖尿病中西醫(yī)治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.374-375.

[2] 方昕.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)[M].北京：北京人民軍醫(yī)出版社,1996.463-464.