楊林相

(重慶市萬盛區(qū)中醫(yī)院,重慶 400800)

肝內膽汁淤積性黃疸是指因感染、藥物中毒、免疫損傷等多種原因造成肝細胞排泌膽汁障礙,以致肝內膽汁淤滯和血中膽汁成分增多,膽汁從肝細胞彌散入血而引起的黃疸。筆者辨證分型論治 261例取得滿意療效,現介紹如下。

1 臨床資料

261例中,住院患者 157例,門診患者 104例;男 185例,女 76例;年齡最小 23歲,最大 68歲;病程最短 10天,最長3月。

診斷標準:發(fā)病前曾服用利福平、冬眠靈、甲基硫氧嘧啶、卜巴胂、呋喃坦啶、磺胺嘧啶、甲基睪丸酮、避孕藥等,或有肝炎病史,或無明顯誘因。皮膚黃疸、瘙癢、尿色深、糞色淺,可有低熱、皮疹、關節(jié)痛、肝輕度腫大。血清直接膽紅素增高,尿膽紅素陽性,糞及尿內尿膽元減少,堿性磷酸酶、總膽固醇及肝功能試驗均正常,磺溴酞鈉試驗陽性。B型超聲檢查肝內外膽管無梗阻、擴張或其它異常。逆行胰膽管造影示肝內外膽管均正常。肝臟活組織檢查有單純的小葉內毛細膽管淤膽和間質炎癥。

2 治療方法

濕熱偏重型:身黃,目黃,色澤鮮明,膚癢,小便深黃,低熱,口苦咽干,胸脅苦滿,默默不欲飲食,腹痛欲嘔,心中懊惱,身倦無力,脘腹脹滿,食少納呆,厭惡油膩,大便秘結,舌質紅苔黃膩,脈滑數。治以疏肝解郁,清熱利濕。方用小柴胡湯加減。藥用柴胡 12g,黃芩 12g,浙貝母 12g,泡參 30g,枳實 12g,白芍 12g,酒大黃 6g,茵陳 30g,雞內金15g,郁金 12g,金錢草 30g,甘草 10g。水煎取汁分 3次服,每日1劑。

寒濕偏重型:身黃,目黃,黃色稍晦暗,膚癢,腹?jié)M肢倦 ,納呆,便溏,神疲乏力,不思食 ,口淡多涎 ,小便黃,舌苔白厚,脈緩或濡緩。治以健脾和胃,溫化寒濕。方選茵陳四苓湯加減。藥用茵陳 30g,白術 15g,豬苓 30g,茯苓 30g,澤瀉 30g,砂仁 8g,白鮮皮 30g,藿香 12g,枳殼 12g,甘草10g,浙貝母 12g。水煎取汁分 3次服,每日 1劑。

脾虛血滯型:黃疸久治不愈,身黃,目黃,肌膚發(fā)黃無光澤,神疲乏力,心悸失眠,頭暈,爪甲不榮,不思飲食,大便時溏時秘,溲黃,舌淡暗紫苔微黃,脈濡細。治以疏肝理氣,活血健脾。方選丹梔逍遙散加減。藥用桅子 12g,丹皮30g,當歸 12g,白芍 12g,白術 12g,茯苓 30g,枳殼 12g,郁金12g,金錢草 30g,茵陳 30g,浙貝母 12g,柴胡 12g。水煎取汁分 3次服 ,每日 1劑。

治療4周為一療程,1個療程后統(tǒng)計結果。服藥期間忌辛辣、油膩食物。

3 療效標準(自擬)

治愈:癥狀、體征消失,肝功檢查、腹部超聲檢查正常。好轉:癥狀消失,肝功輕微異常,腹部超聲膽囊壁毛糙或無異常。無效:癥狀、體征無改善 。

4 治療結果

治愈 240例(91.95%),其中濕熱偏重型 202例、寒濕偏重型 30例、脾虛血滯型 8例。好轉 11例(4.22%),其中濕熱偏重型 1例、寒濕偏重量型 10例。無效 10例(3.83%),其中寒濕偏重型 4例、脾虛血滯型 6例。

5 典型病例

羅某,男,36歲。因身黃、目黃、小便黃半個月入院,腹?jié)M,肢倦,低熱,皮疹,皮膚瘙癢,關節(jié)痛,口苦咽干,胸脅苦滿,默默不欲飲食,腹痛欲嘔,身倦無力,脘腹脹滿,食少納呆,尿色深,大便色淺,舌質紅苔黃膩,脈滑數。實驗室檢查血清直接膽紅素增高,尿膽紅素陽性,糞及尿內尿膽元減少。西醫(yī)診斷為甲型病毒性肝炎,住院用西藥保肝、抗菌、抗病毒治療 10天病情未見緩解,且黃疸加深,皮膚瘙癢進行性加重。中醫(yī)診斷為黃疸(濕熱偏重型),方用小柴胡湯加減。藥用柴胡 12g,黃芩 12g,浙貝母 12g,泡參 30g,枳實 12g,白芍 12g,酒大黃 6g,茵陳 30g,雞內金 15g,郁金 12g,金錢草 30g,甘草 10g。水煎取汁分 3次服,每日 1劑。服藥期間忌辛辣、油膩食物。服 5劑后黃疸稍減,再服 10劑癢減黃退,又服 10劑諸癥消除。囑控制飲食,加強運動,半年后隨訪未復發(fā)。

6 討 論

肝內膽汁淤積性黃疸是以肝臟膽汁淤積為特征的肝臟疾患,常見于病毒性肝炎、藥物性黃疸、原發(fā)性膽汁硬化及妊娠期復發(fā)性黃疸等。本病屬于中醫(yī)“黃疸”范疇。有陽黃和陰黃之分。初期多屬于陽黃,病機為濕熱與痰瘀蘊結、膽汁泛溢;后期多屬陰黃,病機為脾虛與寒濕痰瘀膠結?！杜R證指南醫(yī)案?疸》曰:“陽黃之作,濕從火化,瘀熱在里,膽熱內泄,與胃之濁氣共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肝身目俱黃,熱流膀胱,溺色為之變赤,黃如橘子色,陽主明,治在胃。陰黃之作,濕從寒化,脾陽不能化熱,膽液為濕所阻,漬于脾,侵淫肌肉,溢于皮膚,熱如熏黃,陰主晦,治以脾。”明確指出陽黃、陰黃的病因、病機、治療原則等。對于黃疸的治療,《金匱要略?黃疸病》提出“諸病黃家,但利小便”,“黃疸之病,當以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇為難治”。說明黃疸病經過妥善治療,一般在短期內黃疸可消退,如正不勝邪、病情反而加重,則較之為難治。

筆者將本病分為濕熱偏盛型(陽黃)、寒濕偏盛型(常見陰黃)、脾虛血滯型(病久復發(fā)發(fā)作型常見,多見陰黃)三型進行論治,分別予以小柴胡湯、茵陳四苓湯、丹梔逍遙散加減治療取得滿意療效。小柴胡湯出自《傷寒論》,由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗等組成。筆者在本方的基礎上去半夏、生姜、大棗加浙貝母、枳實、白芍、酒大黃、茵陳、雞內金、郁金、金錢草等以達疏肝解郁、清熱利濕之效。茵陳四苓湯加減方中茵陳清熱、利濕、退黃乃治脾胃濕熱之要藥。茯苓、豬苓、澤瀉清熱利水,化濕解毒。砂仁、白鮮皮、藿香、枳殼、浙貝母調整理氣血,健脾胃助運化以利于吸收。諸藥合用,共奏健脾和胃、溫化寒濕之功。丹梔逍遙散加減方中柴胡疏肝解郁,當歸、白芍養(yǎng)血柔肝,白術、茯苓健脾益氣、培補脾土,丹皮、梔子清肝泄熱,枳殼、郁金疏肝解郁理氣,金錢草、茵陳清熱利濕,浙貝母清解熱毒、散結消癰。諸藥合用,共奏疏肝理氣、活血健脾之效。藥理研究證明,逍遙散具有明顯的保肝作用,可減輕肝損傷動物的肝細胞壞死程度,減輕肝細胞脂肪變性及退行性變,促使肝細胞再生。梔子有利膽、保肝及增加肝臟血流量等作用。丹皮總甙對 C C I實驗性肝損傷有明顯的保護作用,能抑制 A L T活性,改善肝組織的病理變化。

辨證分型治療肝內膽汁淤積性黃疸,在降酶、退黃、改善癥狀效果顯著,但需早期治療。病程長則易從寒化、濕化、瘀化,所以療程長,效果較差。