周愛(ài)軍，王運(yùn)良，尹紅蕾

通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)大學(xué)生有關(guān)臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的調(diào)查，了解他們對(duì)營(yíng)養(yǎng)與疾病之間關(guān)系的掌握程度，在臨床實(shí)踐中對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的態(tài)度、自我水平評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)測(cè)驗(yàn)進(jìn)行分析，并對(duì)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育中有關(guān)營(yíng)養(yǎng)教育或訓(xùn)練的措施是否得當(dāng)進(jìn)行進(jìn)行探討。從多所醫(yī)學(xué)院校的營(yíng)養(yǎng)教育研究的報(bào)告看，絕大部分實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為他們?cè)谛Ｆ陂g接受的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)不足，在接受患者有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、疾病的預(yù)防和治療方面的知識(shí)不足，在校期間學(xué)習(xí)的營(yíng)養(yǎng)課程和掌握的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)不能滿(mǎn)足于臨床工作需要。實(shí)習(xí)醫(yī)師普遍感到自己的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏，大學(xué)期間學(xué)校提供的營(yíng)養(yǎng)教育課程少，與臨床實(shí)際脫節(jié)，在面對(duì)患者的咨詢(xún)時(shí)缺乏自信心，不能對(duì)患者提供有效地營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。本文就醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的態(tài)度、自我水平評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握的程度及在臨床面臨的實(shí)際問(wèn)題做一綜合分析。

1 營(yíng)養(yǎng)教育的歷史沿革

營(yíng)養(yǎng)教育是指通過(guò)改變?nèi)藗兊娘嬍承袨槎_(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況目的，一種有計(jì)劃的行動(dòng)。也是作為方便經(jīng)濟(jì)干預(yù)措施及促進(jìn)和改善公眾營(yíng)養(yǎng)狀況的手段。教育在世界范圍內(nèi)日益受到營(yíng)養(yǎng)學(xué)界和各國(guó)政府的重視，由于成人的多種疾病都與青少年時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)不良有很密切的關(guān)系，因此，以青少年為主要教育干預(yù)對(duì)象的學(xué)校營(yíng)養(yǎng)教育成了對(duì)公眾營(yíng)養(yǎng)教育與健康的一個(gè)不可忽略的環(huán)節(jié)。而學(xué)校是對(duì)學(xué)生施教的主陣地，學(xué)校營(yíng)養(yǎng)教育的課程也在整個(gè)營(yíng)養(yǎng)教育體系中具有突出的地位[1]。美國(guó)在20世紀(jì)60年代制定出十大營(yíng)養(yǎng)教育計(jì)劃，形成一套從兒童到老人完整的、行之有效的營(yíng)養(yǎng)教育計(jì)劃和實(shí)施辦法[2]。日本于二戰(zhàn)后開(kāi)始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育，當(dāng)時(shí)的日本剛經(jīng)過(guò)戰(zhàn)爭(zhēng)的洗劫，國(guó)民生活與健康狀況較差，日本開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)教育的目的在于提高國(guó)民營(yíng)養(yǎng)改善思想的認(rèn)識(shí)，達(dá)到改善國(guó)民營(yíng)養(yǎng)、提高國(guó)民素質(zhì)。2000年在健康政策中提出了21世紀(jì)要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，即減少因疾病、殘疾而引起的社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)國(guó)民的健康壽命，構(gòu)筑一個(gè)有活力的可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)。其營(yíng)養(yǎng)教育的目標(biāo)為，普及推廣健康營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，教育國(guó)民了解健康的生活習(xí)慣的重要性，讓國(guó)民自覺(jué)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，特別是對(duì)于具有高血壓等輕度健康異常疾病的人進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)教育，防止其患上生活習(xí)慣病。德國(guó)的早期營(yíng)養(yǎng)教育是針對(duì)女子為主的家政教育，20世紀(jì)60年后期將家庭事務(wù)、家庭勞作等合并為家政學(xué)課程，并面向全體學(xué)生講授，作為青少年?duì)I養(yǎng)健康的必修課程。我國(guó)的營(yíng)養(yǎng)教育起步較晚，1997年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《中國(guó)營(yíng)養(yǎng)改善行動(dòng)計(jì)劃》，要求有計(jì)劃、有步驟地普及學(xué)生營(yíng)養(yǎng)教育，將營(yíng)養(yǎng)知識(shí)納入中小學(xué)教育內(nèi)容。2001年制定《中國(guó)食物與營(yíng)養(yǎng)發(fā)展綱要》，提出要加強(qiáng)對(duì)中小學(xué)生和家長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育。2007年提出積極開(kāi)展科學(xué)營(yíng)養(yǎng)等健康教育，建立和完善青少年?duì)I養(yǎng)干預(yù)機(jī)制，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的指導(dǎo)，建立青少年?duì)I養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)機(jī)制。

2 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)教育現(xiàn)狀

近年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)基于課程的學(xué)校營(yíng)養(yǎng)教育日益重視。多所大學(xué)和醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)了營(yíng)養(yǎng)課程，美國(guó)于1977年在大學(xué)創(chuàng)立營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)（NAA），旨在開(kāi)發(fā)醫(yī)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)教育的創(chuàng)新思路，目前已有21所醫(yī)學(xué)院校接受此項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)[3]。雖然目前醫(yī)學(xué)院將營(yíng)養(yǎng)課程整合進(jìn)其他課程中進(jìn)行講授，如美國(guó)在4年的大學(xué)課程中平均講授營(yíng)養(yǎng)課程23.5學(xué)時(shí)，而我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)平均為16.8個(gè)學(xué)時(shí)，有半數(shù)以上的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生認(rèn)為他們?cè)谛Ｆ陂g接受的營(yíng)養(yǎng)教育不足，實(shí)習(xí)期間接受的營(yíng)養(yǎng)訓(xùn)練更少；作為實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)與帶教老師有關(guān)患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題溝通較少，在校期間接受的為數(shù)不多的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)很快淡化，不能與患者進(jìn)行有效的溝通，對(duì)患者咨詢(xún)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題不能給出合理的指導(dǎo)，在營(yíng)養(yǎng)技巧方面也不盡人意[4]。

3 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)教育評(píng)估

3.1 評(píng)估方法 以前的研究多采用Mihalynuk等設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)保健調(diào)查（NIPS）來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)態(tài)度，并包括10個(gè)次級(jí)量表，如：①常規(guī)患者保健中的營(yíng)養(yǎng)；②臨床行為；③醫(yī)患關(guān)系；④患者的行為和動(dòng)機(jī)；⑤營(yíng)養(yǎng)與預(yù)防/健康；⑥宏觀營(yíng)養(yǎng)與健康；⑦婦女、嬰兒與兒童；⑧健康的微觀營(yíng)養(yǎng)；⑨營(yíng)養(yǎng)與疾病治療[5]。但這種調(diào)查表存在某些缺陷，主要從標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)教科書(shū)選擇問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的評(píng)估經(jīng)僅計(jì)算40個(gè)多項(xiàng)選擇題正確答案的百分比，沒(méi)能進(jìn)行有效地營(yíng)養(yǎng)知識(shí)考試。目前多數(shù)采用調(diào)查問(wèn)卷的方式，對(duì)醫(yī)院實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)醫(yī)師有關(guān)營(yíng)養(yǎng)與肥胖的態(tài)度、自我水平測(cè)試和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估工具的包括111項(xiàng)內(nèi)容的調(diào)查表，反應(yīng)態(tài)度從強(qiáng)烈反對(duì)到完全同意分為5個(gè)Likert分級(jí)，比先前的調(diào)查表更為科學(xué)、先進(jìn)和嚴(yán)密[6]。

3.2 結(jié)果分析 從多數(shù)研究的報(bào)道看，醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)教育的態(tài)度、自我水平評(píng)估及有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)治療問(wèn)題的回答在基礎(chǔ)訓(xùn)練水平上沒(méi)有明顯不同，平均62%的實(shí)習(xí)醫(yī)師承認(rèn)他們?cè)谛Ｆ陂g接受過(guò)有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)教育培訓(xùn)，多數(shù)大學(xué)是在衛(wèi)生學(xué)課程中作為選修課進(jìn)行教授的。營(yíng)養(yǎng)知識(shí)測(cè)驗(yàn)的平均正確率為66%，對(duì)單個(gè)項(xiàng)目的平均得分為：營(yíng)養(yǎng)與肥胖的關(guān)系平均得分62分，營(yíng)養(yǎng)與內(nèi)分泌疾病為64分，營(yíng)養(yǎng)與心血管疾病為58分，營(yíng)養(yǎng)與消化系統(tǒng)疾病83分，營(yíng)養(yǎng)與腎臟疾病58分，營(yíng)養(yǎng)與肺臟疾病83分。尤其在營(yíng)養(yǎng)知識(shí)評(píng)估中對(duì)肥胖、內(nèi)分泌疾病、心血管營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)缺乏，例如，對(duì)問(wèn)及“1 g蛋白質(zhì)含多少卡路里時(shí)？?jī)H半數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)師（平均54%）知道正確答案[7]。

對(duì)營(yíng)養(yǎng)態(tài)度與自我水平評(píng)估，平均77%實(shí)習(xí)醫(yī)師同意或完全同意營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)該包括初級(jí)保健隨訪；94%同意或完全同意與患者討論營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題是他們的職責(zé)。多數(shù)同意或完全同意（92%）如何改善飲食以幫助患者改善他們進(jìn)食習(xí)慣的具體建議，但86%的實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為臨床上多數(shù)醫(yī)師沒(méi)有經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)訓(xùn)練就與患者討論營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。盡管對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和患者的咨詢(xún)有積極的態(tài)度，但多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)師感覺(jué)他們無(wú)能力對(duì)患者的咨詢(xún)提供足夠的幫助，尤其對(duì)患者咨詢(xún)食用量大小、食物標(biāo)簽分析、維他命或礦物質(zhì)補(bǔ)充以及HIV營(yíng)養(yǎng)時(shí)不能提供足夠的咨詢(xún)能力。僅35%實(shí)習(xí)醫(yī)師同意或完全同意他們對(duì)ω-3和ω-6脂肪酸在心臟健康中的作用有一定了解，半數(shù)以下（46%）反應(yīng)他們能熟練計(jì)算BMI和腰臀比例，半數(shù)以上（58%）了解飲食中膽固醇和飽和脂肪酸在升高血脂中的作用，相反，89%認(rèn)為他們能熟練的與患者討論鍛煉的益處[8]。

4 存在問(wèn)題與分析

應(yīng)用有效問(wèn)卷和多項(xiàng)選擇來(lái)檢查實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)的態(tài)度、自我水平評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握的程度，發(fā)現(xiàn)他們?cè)谝话銧I(yíng)養(yǎng)知識(shí)方面完成較好，在具體營(yíng)養(yǎng)治療方法完成較差。自我水平評(píng)估較低，1/3以下的實(shí)習(xí)生承認(rèn)他們能對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估或與患者討論一般的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，在一般生活方式問(wèn)題方面，如對(duì)患者鍛煉的益處、酒精消費(fèi)對(duì)健康和疾病的影響知識(shí)熟練。對(duì)具體問(wèn)題的熟練評(píng)分明顯偏低，如僅46%實(shí)習(xí)生能熟練計(jì)算IBM、腰臀比例，僅33%認(rèn)為他們有分析食物標(biāo)簽方面能力[9]。

多數(shù)實(shí)習(xí)生反應(yīng)他們?cè)谛Ｆ陂g接受的營(yíng)養(yǎng)教育知識(shí)較少，不能適應(yīng)臨床需求。也可能在基礎(chǔ)階段學(xué)習(xí)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)不牢固，在臨床學(xué)習(xí)階段被逐漸淡化，沒(méi)能把營(yíng)養(yǎng)課程并入臨床課程教授，與實(shí)際脫節(jié)。Tobin等的研究報(bào)道臨床醫(yī)師重視藥物治療而輕視營(yíng)養(yǎng)治療，也可能給實(shí)習(xí)生帶來(lái)一定的負(fù)面影響。提示學(xué)校應(yīng)注重營(yíng)養(yǎng)教育的最佳時(shí)間，將營(yíng)養(yǎng)教育課程合適的整合進(jìn)醫(yī)學(xué)教育課程中進(jìn)行講授，學(xué)生應(yīng)將學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)課程與其它的臨床課程一樣持積極地態(tài)度[10]。

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)教育的未來(lái)方向以增強(qiáng)住院和實(shí)習(xí)醫(yī)師的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)技巧為主，盡最大努力對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師提供標(biāo)準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)教育。實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)更多的接觸患者，盡可能的為他們提供實(shí)踐的機(jī)會(huì)并發(fā)揮他們?cè)跔I(yíng)養(yǎng)教育方面的知識(shí)，同時(shí)為實(shí)習(xí)醫(yī)師提供具體的營(yíng)養(yǎng)教育策略，包括基礎(chǔ)健康和家庭保健教育計(jì)劃。某些研究證實(shí)內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家（PNS）的介入是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)訓(xùn)練的另一重要因素[11]。Lazarus等研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家提供的營(yíng)養(yǎng)教育計(jì)劃，明顯增加實(shí)習(xí)醫(yī)師的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)相對(duì)增加對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療有更好的順從性。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和教育的改革，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)教育以成為臨床教學(xué)不可或缺的一部分，教育的目的是為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)建一種動(dòng)機(jī)，在臨床治療中應(yīng)考慮患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題以及如何面對(duì)日益增加的營(yíng)養(yǎng)不良和肥胖的問(wèn)題而做出正確的處理。

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