周愛軍，王運(yùn)良，尹紅蕾

通過對醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)大學(xué)生有關(guān)臨床營養(yǎng)知識的調(diào)查，了解他們對營養(yǎng)與疾病之間關(guān)系的掌握程度，在臨床實(shí)踐中對營養(yǎng)治療的態(tài)度、自我水平評估和營養(yǎng)知識測驗(yàn)進(jìn)行分析，并對現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育中有關(guān)營養(yǎng)教育或訓(xùn)練的措施是否得當(dāng)進(jìn)行進(jìn)行探討。從多所醫(yī)學(xué)院校的營養(yǎng)教育研究的報告看，絕大部分實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為他們在校期間接受的營養(yǎng)知識不足，在接受患者有關(guān)的營養(yǎng)咨詢、疾病的預(yù)防和治療方面的知識不足，在校期間學(xué)習(xí)的營養(yǎng)課程和掌握的營養(yǎng)知識不能滿足于臨床工作需要。實(shí)習(xí)醫(yī)師普遍感到自己的營養(yǎng)知識缺乏，大學(xué)期間學(xué)校提供的營養(yǎng)教育課程少，與臨床實(shí)際脫節(jié)，在面對患者的咨詢時缺乏自信心，不能對患者提供有效地營養(yǎng)指導(dǎo)。本文就醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)醫(yī)師對營養(yǎng)治療的態(tài)度、自我水平評估、營養(yǎng)知識掌握的程度及在臨床面臨的實(shí)際問題做一綜合分析。

1 營養(yǎng)教育的歷史沿革

營養(yǎng)教育是指通過改變?nèi)藗兊娘嬍承袨槎_(dá)到改善營養(yǎng)狀況目的，一種有計(jì)劃的行動。也是作為方便經(jīng)濟(jì)干預(yù)措施及促進(jìn)和改善公眾營養(yǎng)狀況的手段。教育在世界范圍內(nèi)日益受到營養(yǎng)學(xué)界和各國政府的重視，由于成人的多種疾病都與青少年時期的營養(yǎng)不良有很密切的關(guān)系，因此，以青少年為主要教育干預(yù)對象的學(xué)校營養(yǎng)教育成了對公眾營養(yǎng)教育與健康的一個不可忽略的環(huán)節(jié)。而學(xué)校是對學(xué)生施教的主陣地，學(xué)校營養(yǎng)教育的課程也在整個營養(yǎng)教育體系中具有突出的地位[1]。美國在20世紀(jì)60年代制定出十大營養(yǎng)教育計(jì)劃，形成一套從兒童到老人完整的、行之有效的營養(yǎng)教育計(jì)劃和實(shí)施辦法[2]。日本于二戰(zhàn)后開始進(jìn)行營養(yǎng)教育，當(dāng)時的日本剛經(jīng)過戰(zhàn)爭的洗劫，國民生活與健康狀況較差，日本開展?fàn)I養(yǎng)教育的目的在于提高國民營養(yǎng)改善思想的認(rèn)識，達(dá)到改善國民營養(yǎng)、提高國民素質(zhì)。2000年在健康政策中提出了21世紀(jì)要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，即減少因疾病、殘疾而引起的社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)、延長國民的健康壽命，構(gòu)筑一個有活力的可持續(xù)發(fā)展的社會。其營養(yǎng)教育的目標(biāo)為，普及推廣健康營養(yǎng)知識，教育國民了解健康的生活習(xí)慣的重要性，讓國民自覺養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，特別是對于具有高血壓等輕度健康異常疾病的人進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)教育，防止其患上生活習(xí)慣病。德國的早期營養(yǎng)教育是針對女子為主的家政教育，20世紀(jì)60年后期將家庭事務(wù)、家庭勞作等合并為家政學(xué)課程，并面向全體學(xué)生講授，作為青少年?duì)I養(yǎng)健康的必修課程。我國的營養(yǎng)教育起步較晚，1997年，國務(wù)院出臺《中國營養(yǎng)改善行動計(jì)劃》，要求有計(jì)劃、有步驟地普及學(xué)生營養(yǎng)教育，將營養(yǎng)知識納入中小學(xué)教育內(nèi)容。2001年制定《中國食物與營養(yǎng)發(fā)展綱要》，提出要加強(qiáng)對中小學(xué)生和家長的營養(yǎng)知識教育。2007年提出積極開展科學(xué)營養(yǎng)等健康教育，建立和完善青少年?duì)I養(yǎng)干預(yù)機(jī)制，加強(qiáng)營養(yǎng)知識的指導(dǎo)，建立青少年?duì)I養(yǎng)狀況監(jiān)測機(jī)制。

2 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)教育現(xiàn)狀

近年來，發(fā)達(dá)國家對基于課程的學(xué)校營養(yǎng)教育日益重視。多所大學(xué)和醫(yī)學(xué)院開設(shè)了營養(yǎng)課程，美國于1977年在大學(xué)創(chuàng)立營養(yǎng)學(xué)術(shù)獎勵（NAA），旨在開發(fā)醫(yī)學(xué)生營養(yǎng)教育的創(chuàng)新思路，目前已有21所醫(yī)學(xué)院校接受此項(xiàng)獎勵[3]。雖然目前醫(yī)學(xué)院將營養(yǎng)課程整合進(jìn)其他課程中進(jìn)行講授，如美國在4年的大學(xué)課程中平均講授營養(yǎng)課程23.5學(xué)時，而我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)平均為16.8個學(xué)時，有半數(shù)以上的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生認(rèn)為他們在校期間接受的營養(yǎng)教育不足，實(shí)習(xí)期間接受的營養(yǎng)訓(xùn)練更少；作為實(shí)習(xí)醫(yī)師時與帶教老師有關(guān)患者的營養(yǎng)問題溝通較少，在校期間接受的為數(shù)不多的營養(yǎng)知識很快淡化，不能與患者進(jìn)行有效的溝通，對患者咨詢的營養(yǎng)問題不能給出合理的指導(dǎo)，在營養(yǎng)技巧方面也不盡人意[4]。

3 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)教育評估

3.1 評估方法 以前的研究多采用Mihalynuk等設(shè)計(jì)的營養(yǎng)保健調(diào)查（NIPS）來評估營養(yǎng)態(tài)度，并包括10個次級量表，如：①常規(guī)患者保健中的營養(yǎng)；②臨床行為；③醫(yī)患關(guān)系；④患者的行為和動機(jī)；⑤營養(yǎng)與預(yù)防/健康；⑥宏觀營養(yǎng)與健康；⑦婦女、嬰兒與兒童；⑧健康的微觀營養(yǎng)；⑨營養(yǎng)與疾病治療[5]。但這種調(diào)查表存在某些缺陷，主要從標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)教科書選擇問題，營養(yǎng)知識的評估經(jīng)僅計(jì)算40個多項(xiàng)選擇題正確答案的百分比，沒能進(jìn)行有效地營養(yǎng)知識考試。目前多數(shù)采用調(diào)查問卷的方式，對醫(yī)院實(shí)習(xí)或見習(xí)醫(yī)師有關(guān)營養(yǎng)與肥胖的態(tài)度、自我水平測試和營養(yǎng)知識進(jìn)行評估，評估工具的包括111項(xiàng)內(nèi)容的調(diào)查表，反應(yīng)態(tài)度從強(qiáng)烈反對到完全同意分為5個Likert分級，比先前的調(diào)查表更為科學(xué)、先進(jìn)和嚴(yán)密[6]。

3.2 結(jié)果分析 從多數(shù)研究的報道看，醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)師對營養(yǎng)教育的態(tài)度、自我水平評估及有關(guān)的營養(yǎng)治療問題的回答在基礎(chǔ)訓(xùn)練水平上沒有明顯不同，平均62%的實(shí)習(xí)醫(yī)師承認(rèn)他們在校期間接受過有關(guān)的營養(yǎng)教育培訓(xùn)，多數(shù)大學(xué)是在衛(wèi)生學(xué)課程中作為選修課進(jìn)行教授的。營養(yǎng)知識測驗(yàn)的平均正確率為66%，對單個項(xiàng)目的平均得分為：營養(yǎng)與肥胖的關(guān)系平均得分62分，營養(yǎng)與內(nèi)分泌疾病為64分，營養(yǎng)與心血管疾病為58分，營養(yǎng)與消化系統(tǒng)疾病83分，營養(yǎng)與腎臟疾病58分，營養(yǎng)與肺臟疾病83分。尤其在營養(yǎng)知識評估中對肥胖、內(nèi)分泌疾病、心血管營養(yǎng)的知識缺乏，例如，對問及“1 g蛋白質(zhì)含多少卡路里時？僅半數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)師（平均54%）知道正確答案[7]。

對營養(yǎng)態(tài)度與自我水平評估，平均77%實(shí)習(xí)醫(yī)師同意或完全同意營養(yǎng)評估應(yīng)該包括初級保健隨訪；94%同意或完全同意與患者討論營養(yǎng)問題是他們的職責(zé)。多數(shù)同意或完全同意（92%）如何改善飲食以幫助患者改善他們進(jìn)食習(xí)慣的具體建議，但86%的實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為臨床上多數(shù)醫(yī)師沒有經(jīng)過營養(yǎng)訓(xùn)練就與患者討論營養(yǎng)問題。盡管對營養(yǎng)評估和患者的咨詢有積極的態(tài)度，但多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)師感覺他們無能力對患者的咨詢提供足夠的幫助，尤其對患者咨詢食用量大小、食物標(biāo)簽分析、維他命或礦物質(zhì)補(bǔ)充以及HIV營養(yǎng)時不能提供足夠的咨詢能力。僅35%實(shí)習(xí)醫(yī)師同意或完全同意他們對ω-3和ω-6脂肪酸在心臟健康中的作用有一定了解，半數(shù)以下（46%）反應(yīng)他們能熟練計(jì)算BMI和腰臀比例，半數(shù)以上（58%）了解飲食中膽固醇和飽和脂肪酸在升高血脂中的作用，相反，89%認(rèn)為他們能熟練的與患者討論鍛煉的益處[8]。

4 存在問題與分析

應(yīng)用有效問卷和多項(xiàng)選擇來檢查實(shí)習(xí)醫(yī)師對營養(yǎng)的態(tài)度、自我水平評估和營養(yǎng)知識掌握的程度，發(fā)現(xiàn)他們在一般營養(yǎng)知識方面完成較好，在具體營養(yǎng)治療方法完成較差。自我水平評估較低，1/3以下的實(shí)習(xí)生承認(rèn)他們能對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估或與患者討論一般的營養(yǎng)問題，在一般生活方式問題方面，如對患者鍛煉的益處、酒精消費(fèi)對健康和疾病的影響知識熟練。對具體問題的熟練評分明顯偏低，如僅46%實(shí)習(xí)生能熟練計(jì)算IBM、腰臀比例，僅33%認(rèn)為他們有分析食物標(biāo)簽方面能力[9]。

多數(shù)實(shí)習(xí)生反應(yīng)他們在校期間接受的營養(yǎng)教育知識較少，不能適應(yīng)臨床需求。也可能在基礎(chǔ)階段學(xué)習(xí)的營養(yǎng)知識不牢固，在臨床學(xué)習(xí)階段被逐漸淡化，沒能把營養(yǎng)課程并入臨床課程教授，與實(shí)際脫節(jié)。Tobin等的研究報道臨床醫(yī)師重視藥物治療而輕視營養(yǎng)治療，也可能給實(shí)習(xí)生帶來一定的負(fù)面影響。提示學(xué)校應(yīng)注重營養(yǎng)教育的最佳時間，將營養(yǎng)教育課程合適的整合進(jìn)醫(yī)學(xué)教育課程中進(jìn)行講授，學(xué)生應(yīng)將學(xué)習(xí)營養(yǎng)課程與其它的臨床課程一樣持積極地態(tài)度[10]。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)教育的未來方向以增強(qiáng)住院和實(shí)習(xí)醫(yī)師的營養(yǎng)知識和營養(yǎng)咨詢技巧為主，盡最大努力對實(shí)習(xí)醫(yī)師提供標(biāo)準(zhǔn)化的營養(yǎng)教育。實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)更多的接觸患者，盡可能的為他們提供實(shí)踐的機(jī)會并發(fā)揮他們在營養(yǎng)教育方面的知識，同時為實(shí)習(xí)醫(yī)師提供具體的營養(yǎng)教育策略，包括基礎(chǔ)健康和家庭保健教育計(jì)劃。某些研究證實(shí)內(nèi)科營養(yǎng)專家（PNS）的介入是對實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行有效的營養(yǎng)訓(xùn)練的另一重要因素[11]。Lazarus等研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)專家提供的營養(yǎng)教育計(jì)劃，明顯增加實(shí)習(xí)醫(yī)師的營養(yǎng)知識，患者的營養(yǎng)知識相對增加對營養(yǎng)治療有更好的順從性。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和教育的改革，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)教育以成為臨床教學(xué)不可或缺的一部分，教育的目的是為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)建一種動機(jī)，在臨床治療中應(yīng)考慮患者的營養(yǎng)問題以及如何面對日益增加的營養(yǎng)不良和肥胖的問題而做出正確的處理。

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