張秋云,李佃淳,張 玲

(1.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院東院區(qū)特需病區(qū);2.連云港市第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇連云港,222006)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最嚴重的微血管并發(fā)癥,隨著糖尿病患病率的不斷上升而成為腎功能衰竭的常見原因之一。在我國,終末期腎病患者中DN約占15%[1-3]。臨床上一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿,腎功能逐漸減退,往往進行性發(fā)展至腎功能衰竭。此時若給與干預治療,能延緩腎功能衰竭發(fā)展,否則,腎小球濾過率(GFR)每月可下降1 mL/h。作者通過對糖尿病患者進行健康教育、心理護理、飲食護理以及用藥護理,及時監(jiān)測血糖變化,觀察生命體征,延緩了DN的進展,提高了患者的生命質量。

1 臨床資料

所有病例均來自2008年9月1日～2009年7月1日本院特需病區(qū)與腎內(nèi)科住院患者共22例,其中男 12例,女 10例,年齡 38～78歲,病程5～20年。血糖9.1～18.1 mmol/L,血尿素氮4.5～14.38 mmol/L,血肌酐65.39～212.36 μ mol/L。2例發(fā)生腎功能衰竭經(jīng)綜合搶救治療無效死亡,2例選擇透析治療,其余經(jīng)治療及護理后,病情好轉。

全部病例均符合DN診斷及臨床腎病期標準[4],即:尿蛋白逐漸增多,尿白蛋白排出量>300 mg/24 h,相當于尿蛋白總量>0.5 g/24 h,GFR下降,可伴有浮腫和高血壓;同時,所有病例均排除原發(fā)性腎病、泌尿系感染、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、藥物性腎損害等疾病。

2 護理措施

2.1 心理護理

DN患者病程長,不能根治?；颊呷菀桩a(chǎn)生悲觀情緒,信心不足,表現(xiàn)為負性心理,甚至出現(xiàn)抑郁、厭世;而情緒緊張可致交感神經(jīng)興奮,胰高血糖素分泌加強,葡萄糖生成增多而導致血糖增高[5-6]。心理因素加重軀體疾病,護理時應建立起護患之間的支持系統(tǒng),通過護理者的言行舉止取得患者的信任,切實維持雙向交流,讓患者把壓抑的情感和欲望宣泄出來,澄清內(nèi)心疑惑[7],保持良好心態(tài),積極向上的人生觀及開朗的性格,積極配合治療,才能很好地控制血糖,恢復腎功能。

2.2 飲食護理

飲食護理是一項重要的基礎護理措施,應嚴格和長期執(zhí)行,使血糖恢復正常[8]。要嚴格定時、定量、定餐,要求主、副食都要控制,根據(jù) DN患者的標準體重、工作性質、活動量、病情和具體條件來調整每日所需總熱量。脂肪供給量占總熱量的26%,以植物油為主;糖的供給量占62%～66%,少食含糖較高的食物,禁食單糖;蛋白質供給量一般占12%～15%,以優(yōu)質蛋白為主。給予低蛋白飲食可使GFR下降,而適量的蛋白[0.88 g/(kg·d)]飲食可使臨床期DN患者GFR下降速度減慢?；颊叱霈F(xiàn)水腫、高血壓、少尿時要適當限制鹽、水的攝入,鹽1.0～2.8 g/d,注意補充B族維生素,提倡用粗雜糧、南瓜等低熱量、高容積的食品,高鉀血癥患者還要避免攝入含鉀高的食物,限制含磷豐富的食物,禁煙戒酒。注射胰島素的患者必須按時進食,以免發(fā)生低血糖。

2.3 病情觀察

密切觀察生命體征、尿量和性質、肢體腫脹程度、血糖變化情況并記錄,定時監(jiān)測血壓、心率、呼吸;對水腫嚴重伴高血壓的患者,測體重1次/d;密切觀察尿蛋白、血肌酐、血鉀等的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理[9]。

2.4 預防感染,保護血管

DN患者一般營養(yǎng)狀況比較差,免疫功能減退,抵抗力下降,在疾病過程中極易發(fā)生感染,病房內(nèi)應保持適宜的溫度和空氣流通;對發(fā)生呼吸道或肺部感染者,給予適當?shù)目股刂委?反復發(fā)作的泌尿系感染可能加重DN的進展,因此要避免泌尿系感染,定期復查尿常規(guī)及細菌培養(yǎng),做好口腔護理,保持個人衛(wèi)生,勤洗澡勤換衣。長期臥床者,定時翻身擦背,防止壓瘡發(fā)生。DN患者血管細、脆、硬、彈性差,進行靜脈穿刺要動作輕柔,一針見血,選擇血管應遵循由小到大、由遠到近的原則[10]。

2.5 用藥護理

應用胰島素、降糖藥的護理:高血糖是DN發(fā)生和發(fā)展的基本因素,嚴格控制血糖對DN的發(fā)生和發(fā)展極其重要,應用胰島素和口服降糖藥是控制血糖的主要療法。DN降糖藥物的選擇,以不加重腎損害的藥物為主。DN發(fā)生后不選用雙胍類,若選用磺脲類和α-葡萄糖苷酶抑制劑血糖仍控制不佳時,則應選用胰島素。密切監(jiān)測空腹血糖及餐后血糖,正確與及時的劑量調整是保持良好血糖控制的必備條件。教會患者或患者家屬自測血糖及注射胰島素的正確方法,注射劑量要準確。由于腎功能受損,胰島素的降解和排泄均減少,易產(chǎn)生蓄積作用,發(fā)生低血糖,因此胰島素應從小劑量開始,最好選用半衰期短的制劑[11]。

應用降壓藥物的護理:高血壓可導致DN的發(fā)生并促使腎功能損害的加重,研究顯示降低體循環(huán)血壓能減慢腎功能下降速度和增加生存率。血壓控制平穩(wěn)可使尿白蛋白排泄率降低50%,使GFR的下降速率由每月0.90 mL/min降至0.29 mL/min。目前DN患者降壓藥物主張首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和其它降壓藥物聯(lián)合應用,特別是鈣離子拮抗劑以減少用藥劑量和不良反應,增強藥物的腎臟保護作用[12-13]。其用法、用量應囑患者嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行,不應擅自增減劑量,同時應把藥物的不良反應、注意事項告訴患者,使其積極參與治療[11]。DN患者理想的血壓水平為120/80 mmHg,對合并神經(jīng)病變和大血管病變者可控制在130/80 mmHg。認真觀察使用降壓藥患者血壓情況,隨時向醫(yī)生報告,以及時調整降壓藥的應用。

應用利尿劑的護理:臨床期DN患者易出現(xiàn)水腫,可聯(lián)合應用利尿劑治療。在用藥期間,要注意患者是否有脫水及電解質紊亂情況,嚴密觀察血鉀與血鈉變化,準確記錄24 h尿量,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。

2.6 健康教育

要讓患者認識到DN是慢性病,它是糖尿病的嚴重并發(fā)癥,使其了解治療的目的、重要性和長期性,以及患者目前的現(xiàn)狀,要使患者理解飲食控制的重要性,避免使用損害腎臟藥物,避免各種感染、勞累,注意個人衛(wèi)生,做好自我防護,生活起居有規(guī)律,面對疾病要學會放松,外出時隨身攜帶疾病卡,遵醫(yī)囑定期復查,若發(fā)生病情變化及時就診。

3 討 論

DN是一個漸進性的腎臟疾病。既往DN均系發(fā)展至臨床期腎病出現(xiàn)水腫、腎功能減退才引起患者的就診意識,但此時腎臟已出現(xiàn)不可逆的病變。在護理工作中,要關心體貼患者,建立良好的醫(yī)患關系以取得患者信任,合理調整膳食,給予醫(yī)療常識指導,運用護理干預,使DN能得到及時控制,阻斷或延緩DN的發(fā)展,減少終末期腎功能衰竭的發(fā)生,使生活質量得到改善,因此,護理工作在DN病程的發(fā)展變化中起著極為重要的作用。

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