吳 娟,陳志芳,繆愛風,許惠芬,仲悅萍,許暉,錢紅繼,陳曉艷

(南通大學附屬醫(yī)院ICU,江蘇南通,226001)

氣管切開術是搶救危重患者常用的急癥手術,它是從頸部中將氣管的前壁切開,通過切口插入一合適的氣管套管,使患者通過套管呼吸,從而建立1個新的呼吸通道。氣管切開術能有效改善呼吸功能,ICU住院患者實施氣管切開術的情況很多,但是術后并發(fā)癥的發(fā)生也是不容忽視的問題,作者運用循證方法,采取必要的護理干預,防治患者頸部皮膚損害取得了良好效果。

1 臨床資料

本院ICU2003年1月～2008年4月行氣管切開術的患者115例,均為危重病患者,置管時間4～357 d,平均45.92 d。在行氣管切開術前患者頸部皮膚均無損害。其中行經(jīng)皮擴張性氣管切開2例,使用可沖洗氣管切開導管5例。

2 方 法

2.1 分組

2003年1月～2004年12月行氣管切開術的患者49例作為對照組,其中男30例,女19例,年齡(68.22±15.42)歲,急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)(23.00±5.86)分,對其發(fā)生皮膚頸部損害的情況進行回顧性分析。將2005年1月～2008年4月行氣管切開術的患者66例作為干預組,其中男44例,女22例,年齡(68.94±17.53)歲,APACHE Ⅱ評分(23.64±7.55)分。2組比較,差異無統(tǒng)計學意義,P>0.05。

2.2 干預方法

對照組氣管切開后采用傳統(tǒng)的無彈性的棉質寸帶固定氣管切開的外套管,手術縫合完畢就應用,立即對氣管套管進行固定,松緊要適度,以能伸入一指為宜[1]。其余的護理按氣管切開護理常規(guī)落實。

干預組應用循證護理的理念采用全程護理干預模式:①于2005年1月成立循證護理小組由2名副主任護理師、4名主管護理師、2名護理師組成,學歷構成為護理研究生課程班學員2名、本科5名、大專1名。②提出需要解決的循證護理問題:能否通過加強氣管切開術后患者的頸部皮膚的保護達到維持患者頸部皮膚完整、減輕患者的痛苦和不適的目標;患者的類型為氣管切開術后患者;干預措施為加強氣管切開患者頸部皮膚的保護;臨床結局為是否能維持患者頸部皮膚完整、減輕患者的痛苦和不適。③尋找氣管切開術后患者發(fā)生頸部皮膚損害的相關原因:氣管切口由于受周圍皮膚細菌和呼吸道分泌物污染,氣管切開有漏痰現(xiàn)象[2]很容易形成氣管切口污染;手術縫合完畢就立即對氣管套管進行固定,一般采用寸帶綁縛固定氣管套管,松緊要適度,以能伸入一指為宜,太松套管固定不牢,太緊易壓傷皮膚。氣管切開的患者因固定氣管套管的寸帶經(jīng)長時間摩擦頸部,使局部皮膚發(fā)紅甚至糜爛[3];皮下氣腫為氣管切開術比較多見的并發(fā)癥,氣腫部位多發(fā)生于頸部,偶可延及胸及頭部[4];與護士對氣管切開患者頸部皮膚保護的意識和知識水平有關。④提出全程護理干預措施:加強對護士相關知識的培訓,在每一項改進前先由循證護理小組成員對全科護士進行知識培訓和技能的規(guī)范,使全員的各項工作規(guī)范化。

氣管切口的護理自切開次日起4次/d用滅菌生理鹽水徹底清潔切口后,用洗必太碘消毒,直徑在5 cm以上,用10 cm×10 cm無菌紗布4～6層沿一邊正中剪開約5 cm,覆蓋切口,隔離氣管套管與切口皮膚,防止頸部切口受摩擦影響愈合。如氣管切口處及周圍皮膚出現(xiàn)紅腫或有異常分泌物,用金霉素眼膏涂抹切口周圍,可應用抗生素[5];如有異味用3%過氧化氫徹底清洗切口。遇有漏痰或分泌物浸濕紗布及時更換,或使用康樂保傷口敷料中的無粘膠吸收墊,同時嚴格執(zhí)行無菌操作,預防感染。給患者進行床上洗頭時注意避免污水流至切口。拔管后切口換敷料2次/d。建議醫(yī)生采用經(jīng)皮擴張氣管切開術,減少漏痰現(xiàn)象[2];氣管套管的固定帶采用自制的氣管切開外套管固定帶,松緊適度以能伸入1指為宜,每班檢查及時調整;患者取舒適又便于進行護理操作的體位,一般應取平臥位或半臥位,頭稍向后仰,保持頸部正中位以利氣管套管口的暴露,防止對皮膚的摩擦;體位變動、翻身、按摩改變體位時動作要輕。頭、頸及身體保持在同一軸線上轉動,避免氣管套管活動造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難,對躁動者固定四肢,使用呼吸機機械通氣的患者應調整好固定架的位置,避免牽拉導管,以免導致不適或發(fā)生意外[6]。手術當日不宜過多變換體位,以免氣管套管脫出,以后則視病情經(jīng)常變換體位,盡可能鼓勵患者早日下床活動,防止發(fā)生肺部并發(fā)癥[7]。枕頭不宜過高,保證頭頸部功能位,避免過度牽拉,以免引起氣管套管阻塞。質地須松軟,干燥清潔,不能太硬,太潮濕,應使頸部舒展,有利于咳嗽、咳痰[5];為了保證氣管切開術后呼吸道通暢,氣管切開患者衣服不可覆蓋于氣管套管口,普通上衣不僅容易引起氣管切開患者受涼,且不易穿脫,尤其是上衣反穿時衣領易遮蓋氣管切開套管入口,影響呼吸,還會妨礙吸痰及更換敷料等操作;患者平臥,衣服反穿時,背部易被鈕扣壓傷[8]。

氣管切開術后竇道形成之前,要保持呼吸道通暢,根據(jù)術后恢復時間長短不同,對于上衣的要求也不相同。對于氣管切開患者真性瘺道形成之前、切口愈合良好之前,要保持胸前上部、頸部無遮蓋,注意衣服、被子不能覆蓋于氣管套管口上,不能穿套頭緊身的衣服,適合寬松棉質。術后恢復好、真性瘺道形成之后,特別是長期帶管已適應的患者,只需不要太厚太緊的衣服[5];皮下氣腫為氣管切開術比較多見的并發(fā)癥,氣腫部位多發(fā)生于頸部,偶可延及胸及頭部。當發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時,可用甲紫在氣腫邊緣畫以標記,以利觀察進展情況[5]。氣管切開術后患者應嚴密觀察有無皮下氣腫發(fā)生,尤其是氣管切開10 h后[9],當發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時,可用甲紫在氣腫邊緣畫以標記,以利觀察進展情況;發(fā)生皮膚損害應評估皮膚損害的程度,保持局部干燥,皮膚發(fā)紅而未有破潰用康樂保公司的透明帖,有破潰或潰瘍用磺胺嘧啶銀粉涂抹或根據(jù)具體情況予以處理。

氣管切開患者,到疾病恢復期,意識逐漸清醒,感到與人交往困難,大多數(shù)會出現(xiàn)煩躁、恐懼、焦慮等現(xiàn)象,護士應用鼓勵性的語言耐心安慰患者,用肢體語言與患者進行交流,耐心解釋氣管切開后不能言語的原因,給予寫字板或認字板。及時了解并盡可能地滿足患者的需要,并采用通俗易懂的語言向患者解釋氣管切開、機械通氣的意義,減輕和消除患者的顧慮,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心,鼓勵患者實施咳嗽訓練,恢復有效排痰功能,病情穩(wěn)定后給予間斷停機、鼻導管吸氧。撤機前做好患者的思想工作,解除恐懼心理,配合撤機。撤機期間密切觀察病情變化[1]。⑤干預組1采用全程護理干預措施,干預組2采用全程護理干預措施但固定氣管切開外套管的固定帶仍然采用傳統(tǒng)的寸帶。

評價標準:將氣管切開術后患者皮膚損害的程度分為Ⅰ～Ⅲ期,Ⅰ期:皮膚有勒痕下陷>1 mm、<3 mm,去除固定帶后30 min內(nèi)不能恢復;Ⅱ期:皮膚有勒痕下陷>3 mm,去除固定帶后30 min內(nèi)不能恢復或皮膚發(fā)紅、皮疹;Ⅲ期:皮膚有勒痕下陷>3 mm、表皮水泡、破潰或淺度潰瘍。

統(tǒng)計學方法:所有數(shù)據(jù)均采用簡明統(tǒng)計學軟件10.35進行分析。

3 結 果

實施全程護理干預模式前49例患者中有25例發(fā)生皮膚損害,實施全程護理干預模式66例患者中僅有17例發(fā)生了皮膚損害,實施全程護理干預模式前、后2組患者頸部皮膚損害發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

實施全程護理干預模式后2干預組患者頸部皮膚損害發(fā)生時間的比較見表1;實施全程護理干預模式后2個干預組患者頸部皮膚損害程度的比較見表2;實施全程護理干預模式后2個干預組患者頸部皮膚損害持續(xù)時間的比較見表3。

表1 2個干預組行氣管切開術后皮膚損害發(fā)生時間比較(d)

表2 2干預組行氣管切開術后發(fā)生皮膚損害程度比較

表3 2干預組行氣管切開術后發(fā)生皮膚損害持續(xù)時間比較

4 討 論

全程護理干預模式在臨床過程中的重要作用不可忽視,它是一種既重視規(guī)范化的職業(yè)行為,又不忽視個體的護理,以臨床實踐中的問題為出發(fā)點,將科研結果與臨床經(jīng)驗、患者需求相結合,解決患者的實際問題,減少因不適宜的護理造成的時間和金錢的浪費,使患者得到高質量的護理。結果表明:實施全程護理干預模式干預前后氣管切開患者頸部皮膚損害的發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(P<0.01),在全程干預和部分干預的2個干預組之間患者頸部皮膚損害的發(fā)生時間、損害的程度以及損害的持續(xù)時間均有統(tǒng)計學差異,因此應在臨床護理工作中應積極引導護士實施全程護理干預模式,提高臨床護理工作質量。

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