蔡伯琴,賈冬云,王 更生

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

原發(fā)性肝癌(HCC)是我國常見的惡性腫瘤之一,病情發(fā)展快、預(yù)后差。由于肝癌起病隱匿,絕大多數(shù)患者就診時多屬于晚期,并且多數(shù)合并肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)疾病,所以手術(shù)切除率很低。目前醫(yī)學(xué)界在肯定的非手術(shù)療法中,首選肝動脈栓塞化療術(shù)(TACE)。但隨之而來并發(fā)癥的觀察及護(hù)理對提高手術(shù)后療效是十分重要的[1-3]。本科2006年8月至2009年6月對80例肝癌患者進(jìn)行肝動脈化療栓塞,治療后配合精心護(hù)理,無1例死于介入后嚴(yán)重并發(fā)癥。現(xiàn)將介入治療后的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組原發(fā)性肝癌患者80例,男性61例,女性19例,年齡28～75歲,全部經(jīng) B超及CT檢查以及甲胎蛋白(AFP)等實驗檢查診斷為原發(fā)性肝癌。

1.2 治療方法

經(jīng)股動脈穿刺,導(dǎo)管插入肝固有動脈或腫瘤供血動脈,灌入藥物氟脲嘧啶(5-FU),順鉑,絲裂霉素10 mg,碘油10～20 mL。最初間隔時間1月左右,以后視療效和患者肝功能狀況調(diào)整。

2 結(jié) 果

治療后患者一般狀況得到改善,面色好轉(zhuǎn),食欲提高,體質(zhì)增強(qiáng),疼痛減輕或消失。治療后并發(fā)癥:發(fā)熱65例(81.3%),嘔吐28例(35.0%),肝區(qū)疼痛 52例(65%),白細(xì)胞下降 24例(30.0%),肝功能損害21例(26.3%),消化道出血4例(5%),腎功能損害1例(1.2%),穿刺點出血1例(1.2%)。經(jīng)采取預(yù)防、及時處理和精心護(hù)理所有病例均好轉(zhuǎn)后出院。住院時間4～21 d,平均7.6 d。

3 主要并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施

3.1 發(fā)熱

肝癌患者在化療栓塞術(shù)后多出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱,大多在術(shù)后第2天出現(xiàn),體溫一般波動在38～39℃,持續(xù)1～2周恢復(fù)正常,可能與腫瘤組織壞死、機(jī)體的重吸收及栓塞劑的刺激有關(guān)。給予定時監(jiān)測,適當(dāng)?shù)慕禍?如給予解熱鎮(zhèn)痛散、吲哚美辛栓等對癥處理。同時給予足夠水分。有研究表明,增加患者的攝水量,對減輕化療反應(yīng)、改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。在肝動脈化療栓塞術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)保持?jǐn)z水量在3 000 mL/d以上,鼓勵患者1周內(nèi)都要多飲水,飲食中增加粥、湯和含水分高的水果、蔬菜,如果消化道化療反應(yīng)嚴(yán)重,患者進(jìn)食困難,應(yīng)通過靜脈補(bǔ)充足夠的水分,這樣可以明顯降低術(shù)后發(fā)熱反應(yīng),且能增加患者術(shù)后舒適感,減少因發(fā)熱而引起的體能消耗[4]。

3.2 惡心、嘔吐

多在術(shù)后早期出現(xiàn),輕者表現(xiàn)為惡心和干嘔,重者嘔吐頻繁,吐出胃內(nèi)容物甚至膽汁,這與介入過程中大量應(yīng)用化學(xué)藥物及造影劑有關(guān)。一般于介入后隨即給予靜脈應(yīng)用止吐藥物。有研究表明,如果沒有特殊情況,最好在肝動脈化療栓塞術(shù)后30～60 min內(nèi)執(zhí)行靜脈應(yīng)用止吐藥物的醫(yī)囑,對于心理過于緊張和預(yù)期化療反應(yīng)明顯的患者,可以考慮將止吐藥物由治療醫(yī)師在化療栓塞前從導(dǎo)管直接注入[5]?；颊邍I吐時應(yīng)將頭部偏向一側(cè),以防嘔吐物誤吸入氣管或嗆咳及窒息,并需注意觀察嘔吐物的性狀、量,注意有無嘔血或黑便。在介入術(shù)后,不宜太早進(jìn)食。進(jìn)食時以含高維生素和易消化的清淡食物為主。上述癥狀于術(shù)后2～3 d可消失。

3.3 肝區(qū)疼痛

肝癌介入治療術(shù)后可出現(xiàn)右上腹肝區(qū)疼痛,一般在術(shù)后1～3 d出現(xiàn),3～5 d可自行緩解。疼痛的程度與栓塞的范圍有關(guān),也可能與腫瘤的供血情況有關(guān)。栓塞可使80%～90%的患者腫瘤供血減少甚至消失而引起組織缺氧和水腫,致使肝包膜緊張而引發(fā)疼痛,常影響睡眠和食欲。對疼痛不能忍受者,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑或止痛藥物止痛[6],有時波及右腰及肩部,患者可因肝區(qū)疼痛而出汗、胸悶、呼吸急促或緩慢,可給予常規(guī)吸氧。劇烈疼痛者應(yīng)注意觀察腹部情況及全身情況,警惕腫瘤破裂出血及上消化道出血等并發(fā)癥。

3.4 肝功能損害

我國多數(shù)肝癌患者術(shù)前合并有肝硬化,栓塞化療后引起肝細(xì)胞進(jìn)一步受損破壞,多數(shù)為一過性肝功能異常,主要表現(xiàn)為膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等不同程度的升高,其中以彌漫性肝癌者改變最明顯。對于肝功能異常者術(shù)前術(shù)后給予護(hù)肝保肝治療,轉(zhuǎn)氨酶可慢慢恢復(fù)。鼓勵患者多飲水,3 000 mL/d以上,促進(jìn)毒物排泄。多與患者溝通,多次反復(fù)行肝動脈化療栓塞治療的患者,可出現(xiàn)不同程度的總膽紅素升高及白蛋白降低,血清白蛋白1周左右出現(xiàn)下降,術(shù)后4周方可恢復(fù)。

3.5 骨髓抑制

原發(fā)性肝癌患者往往有脾亢,白細(xì)胞水平偏低。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)此情況時,及時給予升白細(xì)胞藥物、輸血治療,并做好患者的保暖、皮膚、口腔清潔,預(yù)防感染。

3.6 消化道出血

消化道出血為一種較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[7]?；颊邉×覈I吐和呃逆,引起胃底、食管曲張靜脈破裂、應(yīng)激性潰瘍或抗癌藥物逆流,引起胃黏膜損害;中晚期肝癌患者,肝功能損害導(dǎo)致凝血功能障礙等,都可導(dǎo)致消化道出血。臨床表現(xiàn)為嘔血或柏油樣便、不同程度的血壓下降以及心動過速、四肢厥冷等。因此,為了預(yù)防術(shù)后急性上消化道出血的發(fā)生,應(yīng)在術(shù)前評估患者的肝功能分級、凝血機(jī)制及有無門脈高壓和消化道潰瘍史,術(shù)后及時處理發(fā)熱、嘔吐等化療反應(yīng),避免出血誘因,術(shù)后應(yīng)用制酸藥物和胃黏膜保護(hù)劑可減少上消化道出血的發(fā)生。

3.7 穿刺部位血腫

股動脈穿刺部位出血是肝動脈化療栓塞術(shù)后最常見的并發(fā)癥,多發(fā)生在術(shù)后2 h之內(nèi),可能與壓迫止血不充分、凝血功能差、術(shù)后活動過頻有關(guān)。為了減少穿刺部位出血,除了給予加壓包扎外,還應(yīng)在術(shù)前糾正凝血機(jī)制,血壓高時口服降壓藥使血壓平穩(wěn)后再行肝動脈化療栓塞,術(shù)前囑患者排空大便,防止因排便用力而誘發(fā)穿刺點出血。同時介入后要做到患者應(yīng)平臥24 h,穿刺點用砂袋壓迫包扎6 h,患側(cè)肢體保持伸直勿彎曲,并觀察肢端血運(yùn)情況、足背動脈搏動情況,如有出血立即用無菌紗布壓迫穿刺點上方一指處動脈,并及時更換敷料,保持穿刺部位干燥,防止感染。

4 小 結(jié)

經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療碘油栓塞應(yīng)用于肝癌的介入放射治療已有20多年的歷史,已成為因各種原因不能手術(shù)切除或不愿手術(shù)治療的中晚期原發(fā)性肝癌患者首選的治療方法[8-9]。通過對本組病例術(shù)后總結(jié),觀察了TACE的常見并發(fā)癥,并探討了主要護(hù)理措施,對減少TACE并發(fā)癥和促進(jìn)患者康復(fù)具有極其重要的意義。

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[5]羅莎莉,黃 芳,崔玉珍,等.肝動脈化療栓塞術(shù)前、后靜脈應(yīng)用止吐藥物的臨床研究[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(7):28.

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[9]黃愛梅,羅莎莉.肝癌介入治療患者生存質(zhì)量的影響因素及其護(hù)理[J].護(hù)理研究,2005,19(9A):170.