王瑾

(陜西省商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院,陜西 商洛 726000)

下肢深靜脈血栓形成 (deep vein thrombosis,DV T)是指血液不正常地在深靜脈凝結(jié),阻塞靜脈腔,導(dǎo)致回流障礙,多發(fā)于下肢[1]。隨著我國進(jìn)入老齡化社會,國民生活水平的不斷提高,老年患者接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)越來越多。據(jù)報道在未經(jīng)預(yù)防性治療接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中,深靜脈血栓的發(fā)生率為 40%[2],輕者造成下肢腫脹,影響工作和生活,重者可以造成肢體殘廢,甚至繼發(fā)致命性的肺栓塞(PE)致死,因而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生意義重大。本組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率明顯低于文獻(xiàn)報道,可見綜合措施能有效地預(yù)防 DV T形成。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院 2008年 1月至 2010年 1月行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù) 67例,其中男 41例 ,女 26例 ,年齡 32～ 75歲 ,平均年齡 68歲;雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換1例,單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換66例;骨水泥型假體 39例。非骨水泥型 28例,術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓 1例,發(fā)生率為 1.49%,經(jīng)積極治療 1個月后康復(fù)出院。

1.2 病因分析 導(dǎo)致深靜脈血栓形成的主要因素是血流緩慢、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液處于高凝狀態(tài)[3],多發(fā)于老年人。本組 33例患者有高血壓病史 5～ 15年,11例患者有糖尿病病史 6～ 10年,合并多系統(tǒng)、多臟器的生理功能退變和器質(zhì)性病變,患者因髖部疼痛,活動明顯減少,術(shù)中長時間的被動體位、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉及骨水泥凝合產(chǎn)熱的損傷,使附近血管內(nèi)皮受到間接損傷的概率大大增加,術(shù)后 14 d是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高峰,下肢血栓隨時都有可能脫落,引起肺栓塞。正是這些因素使髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)深靜脈血栓發(fā)生率高于一般手術(shù)[4]。

2 預(yù) 防

2.1 進(jìn)行有針對性的健康宣教 術(shù)前詳細(xì)了解病史,檢測出凝血時間、凝血酶原時間、血常規(guī)、血液流變,檢測患者空腹及三餐后血糖觀察動態(tài)變化以指導(dǎo)用藥。高血壓、高血脂患者應(yīng)遵醫(yī)囑按時服藥,并指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、低脂、富含纖維素的食物,多飲水改善血液濃縮、粘稠狀態(tài)。糖尿病患者嚴(yán)格飲食,并應(yīng)遵醫(yī)囑按時服藥,控制空腹血糖在 7.0 mmol/L以下,勸吸煙者戒煙,因煙中的尼古丁對血管有強(qiáng)烈的收縮作用,增加了血液粘稠度,因此向患者反復(fù)宣傳吸煙的害處,正確指導(dǎo)服用小劑量阿司匹林、潘生丁等藥,降低血小板黏聚,為防止術(shù)中大出血,術(shù)前一周停用。根據(jù)病人不同情況采取針對性健康教育宣傳,講解主動及被動功能鍛煉對促進(jìn)全身血液循環(huán)的重要性,使患者順利渡過手術(shù)期。

2.2 保護(hù)血管,避免血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 凡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者,一般選擇上肢靜脈給藥,因?yàn)橄轮o脈易發(fā)生深靜脈血栓。對長期輸液或靜脈給藥者,應(yīng)避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺,盡量減少止血帶的捆扎時間。輸注有刺激性的藥物應(yīng)盡量稀釋或用生理鹽水沖洗,靜脈穿刺時應(yīng)選擇小分支、小針頭,力求一次成功,拔針后按壓時間不宜過長,避免局部血栓形成 ,必要時應(yīng)采用留置針,減少靜脈多次穿刺,達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的目的。

2.3 在手術(shù)過程中應(yīng)做到的預(yù)防[4]手術(shù)時首選硬膜外麻醉,因?yàn)橛材ね饴樽碓黾有g(shù)中、術(shù)后下肢的血流量和血流速度,減少靜脈血液滯留,從而使深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險降低。盡量縮短手術(shù)時間,減少對股靜脈的扭曲以及下肢大幅度屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收位的時間。應(yīng)用骨水泥時 ,用 35℃生理鹽水進(jìn)行局部沖洗,以帶走熱量,減少血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。手術(shù)過程中良好止血,骨面滲血時可涂骨臘,組織滲血用電凝或壓迫法止血,減少出血量,術(shù)后一般不用止血藥物。

2.4 圍手術(shù)期制定嚴(yán)密的主、被動功能鍛煉計(jì)劃 患者術(shù)后回病房,在麻醉失效前或鎮(zhèn)痛下即開始踝關(guān)節(jié)的被動環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動,并逐漸過渡到患者主動屈伸踝關(guān)節(jié),最終采用足踝的主動環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動進(jìn)行鍛煉。鼓勵患者主動進(jìn)行功能鍛煉,活動前將雙下肢置外展中立位,開始足趾伸屈以及足踝關(guān)節(jié)的屈伸和環(huán)繞活動,下肢足尖向上,最大限度屈伸踝關(guān)節(jié) 3～ 5次 /d,10min/次 ,并輔以下肢肌肉的被動按摩,每日 2次每次30 min,以防止手術(shù)部位加壓包扎引起的血流緩慢,同時鼓勵患者深呼吸,以期獲得最佳效果。盡可能早期離床活動,休息及夜間下肢穿逐級加壓彈力襪是為了保持 24 h改善靜脈回流,防止組織內(nèi)血液滯留。

3 觀察及護(hù)理

3.1 加強(qiáng)術(shù)后觀察,認(rèn)真聽取病人主訴 術(shù)后 6h內(nèi)每 30分鐘觀察一次患肢皮膚是否發(fā)紅、皮溫是否正常,有無疼痛、腫脹、觸及條索感等情況并作好記錄,6h以后每 2小時觀察一次。嚴(yán)格床頭交接,每班護(hù)士主動巡視病人,檢查患肢是否外展中立位 ,必要時膝下墊一軟枕,做好患肢小腿按摩 ,若發(fā)現(xiàn)異常,及時報告醫(yī)生,及時處理。

3.2 促進(jìn)靜脈血液回流 適度抬高患肢,對于高血脂、高粘血癥的患者,術(shù)后抬高患肢及床尾,患肢高于心臟水平 20～30cm,以利于靜脈血液回流 ,減輕患肢靜脈淤血 ,不易形成血栓。髖關(guān)節(jié)術(shù)后在術(shù)側(cè)肢體下方墊入適當(dāng)厚度軟墊,使髖膝關(guān)節(jié)稍屈曲,避免影響靜脈回流。

3.3 鼓勵早期活動 腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在靜脈竇,這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流,仰臥時這種情況更為突出[5]?；颊呗樽砦椿謴?fù)時采取被動活動,包括踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動,肢體肌肉的活動,并輔以下肢肌肉按摩。踝關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動可促使腓腸肌有節(jié)律的收縮,加快腓腸肌內(nèi)靜脈血流速度,減少血液淤滯,可有效克服術(shù)后臥床造成血流緩慢這一形成靜脈血栓的高危因素[6]。術(shù)后 6 h內(nèi)行下肢肌肉按摩 ,可由護(hù)士或家屬幫助患者進(jìn)行,由跟腱起自上而下的肌肉擠壓運(yùn)動,使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度,以加速下肢靜脈回流。

3.4 引流管的護(hù)理 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口放置負(fù)壓引流管,妥善固定,嚴(yán)防脫落、曲折、受壓、堵塞,定時擠壓引流管,以保持有效引流。觀察引流液的量及顏色、性質(zhì),保持傷口敷料清潔干燥。若引流液量少,而髖關(guān)節(jié)飽滿或腫脹,應(yīng)及時報告醫(yī)生,采取相應(yīng)的治療護(hù)理措施,調(diào)整患肢的位置,更換負(fù)壓引流器等,因?yàn)橐鞑粫骋讓?dǎo)致局部血腫,從而使血腫下血管受壓,血流緩慢。一般術(shù)后 24h引流液的量少于 10mL時可以拔管。

3.5 預(yù)防性抗凝治療的護(hù)理 我科采用硬膜外麻醉的患者術(shù)后 6～8 h開始應(yīng)用低分子右旋糖酐靜脈滴注、低分子肝素 0.3mL腹壁皮下注射,每天 1次,持續(xù) 7d的方法預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。本組患者應(yīng)用低分子肝素在預(yù)防治療中無過敏反應(yīng),無皮下血腫及其它出血反應(yīng),無消化道出血和皮膚壞死,血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍。因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后損傷大,術(shù)后一般用抗凝劑而不用止血藥物,故術(shù)后 24 h應(yīng)密切觀察生命體征,傷口滲血及引流情況;穿刺時針孔是否滲血;及時遵醫(yī)矚復(fù)查凝血酶原、血小板、凝血時間。

3.6 保持大便通暢 術(shù)后臥床時應(yīng)多吃蔬菜、水果,給予高蛋白、高纖維、高維生素、易消化食物,避免大便干燥、秘結(jié),如患者已發(fā)生大便秘結(jié)時,及時報告醫(yī)生,必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑,避免用力排便使腹壓增高,影響下肢靜脈回流。

4 深靜脈血栓病人的護(hù)理

治療下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。護(hù)理時嚴(yán)密觀察患肢的腫脹程度、皮膚溫度、顏色及感覺,雙下肢進(jìn)行對比,必要時測量雙下肢同一平面周徑并做好記錄 ,以便比較,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生,及時行彩色多普勒超聲檢查,明確診斷。

4.1 一般護(hù)理 血栓形成后 10～ 14d絕對臥床休息,制動、保暖,室溫保持 25℃左右,患肢抬高 20～ 30 cm,正確使用彈力繃帶包扎 ,阻斷淺靜脈 ,注意不要過緊,以促進(jìn)血液回流,對患肢腫脹者不得按摩或做劇烈運(yùn)動,以免栓子脫落而引起肺栓塞。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶、低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參等靜脈滴注 ,觀察用藥后的反應(yīng),每日定時檢查血小板、凝血時間或凝血酶原時間,以調(diào)節(jié)藥物劑量,注意觀察有無出血。

4.2 溶栓治療期間 每日測量患肢足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周徑并作記錄,并與以前雙下肢同一部位的測量值比較,判斷療效。如患肢周徑不斷增加,說明靜脈回流受阻,應(yīng)及時處理,每 4 h觀察一次患肢皮膚溫度、色澤、水腫、彈性及肢端動脈搏動情況并記錄。若患肢顏色加深、溫度升高說明出現(xiàn)感染 ,應(yīng)及時通知醫(yī)生,積極處理。

4.3 采集血液 采集血液標(biāo)本時,應(yīng)嚴(yán)禁在患側(cè)股靜脈穿刺,注意保護(hù)患側(cè)足背淺靜脈及下肢淺靜脈,禁忌輸注溶栓、抗凝藥以外的藥物,如抗生素等刺激性較強(qiáng)的藥物。

4.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 做好飲食、口腔、皮膚會陰部護(hù)理,積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

4.5 心理護(hù)理 主動與患者及其家屬溝通,講解下肢深靜脈血栓發(fā)生的過程及治療效果,解除患者的心理負(fù)擔(dān),使患者保持穩(wěn)定的情緒,以良好的心態(tài)積極配合治療。

4.6 功能鍛煉 患肢腫脹明顯減輕、疼痛消失后讓患者下床活動,先站立然后慢慢行走,增加肌肉收縮,加速靜脈血液回流。運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn),不可操之過急,以活動后不感疲勞為度。

5 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)損害,重建關(guān)節(jié)功能的重要治療方法,術(shù)后深靜脈血栓的形成嚴(yán)重影響治療效果,結(jié)合本組資料觀察,我院的 1例患者下肢深靜脈血栓形成在早期發(fā)現(xiàn),早期采取治療及護(hù)理措施,患者痊愈。分析原因有:本例患者于手術(shù)后第 2天發(fā)生深靜脈血栓癥狀,因該患者年齡為 71歲,有糖尿病病史 6年,合并多系統(tǒng)、多器官的生理退變和器質(zhì)性病變,血液處于高凝狀態(tài)。術(shù)后靜脈血流緩慢,血液瘀滯可能導(dǎo)致血栓形成。術(shù)后當(dāng)天沒有進(jìn)行充分的功能鍛煉,錯過了預(yù)防深靜脈血栓的最佳時間。因此,護(hù)理人員必須運(yùn)用科學(xué)的方法,對不同的病人、不同階段的康復(fù)訓(xùn)練做有針對性的指導(dǎo),并加強(qiáng)與醫(yī)生、患者及家屬的溝通,才能有效的防止深靜脈血栓的發(fā)生,保證人工髖關(guān)節(jié)置換的成功。

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