張紹華,張海波,李志國(guó)

(河北省遵化市人民醫(yī)院骨科,河北 遵化 064200)

1 資料與方法

患者 ,男,70歲,主因右髖摔傷腫痛活動(dòng)受限 2h于 2007年 7月 12日入院。CR片示右股骨頸骨折,GardenⅢ型。術(shù)前心率 76次 /min,血壓 150/90mm Hg,血常規(guī)、肝腎功能正常,尿潛血+,D2聚體 4μg/mL,心電圖示竇性心率,ST段下移大于 0.05 mV,心臟彩超示左室舒張功能減低。心內(nèi)科會(huì)診為冠心病隱匿型,給予口服消心痛、阿斯匹林,監(jiān)測(cè)血壓變化。于 2007年 7月 17日上午 9點(diǎn)在連續(xù)硬外膜麻醉下行右全髖置換術(shù),術(shù)中先用國(guó)產(chǎn)骨水泥固定髖臼,然后挫股骨髓腔,脈沖沖洗,填塞成團(tuán)期國(guó)產(chǎn)骨水泥,打入假體柄,因國(guó)產(chǎn)骨水泥工作期較短,在打入假體最后幾下時(shí)用力較大。復(fù)位后關(guān)節(jié)腔絡(luò)活碘水、鹽水沖洗,下引流管,在縫合外旋肌群時(shí)患者咳嗽后突然意識(shí)喪失,測(cè)血壓 177/135 mm Hg,血氧飽和度 88%,立即給予吸氧,靜點(diǎn)氟美松、硝酸甘油、速尿及甘露醇,急查血?dú)夥治觥2聚體、血細(xì)胞分析、尿常規(guī)、電解質(zhì),此時(shí)心電監(jiān)護(hù)顯示室性早博2～3次 /min,血壓下降90/50mm Hg,心率 127次 /min,血氧飽和度 97%,雙肺呼吸音清晰,未聞及羅音,考慮爆發(fā)型脂肪栓塞,給予氣管插管、持續(xù)吸氧,升壓藥物、激素、白蛋白等靜點(diǎn)。此時(shí)化驗(yàn)結(jié)果回報(bào),血?dú)夥治鍪?PO224.3mm Hg,PCO258.1mm Hg,尿潛血 3+、蛋白質(zhì) 2+,D2聚體大于等于 4μg/mL,血常規(guī)示白細(xì)胞 21.98×109/L,血小板 173×109/L,支持脂肪栓塞診斷。經(jīng)搶救血壓、心率、血氧飽和度平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房治療?；颊咭恢背驶杳誀顟B(tài),轉(zhuǎn)回后血氧飽和度、心率持續(xù)逐漸下降,最后終因搶救無(wú)效于 2007年 7月 17日 14時(shí)死亡。尸檢報(bào)告:雙肺廣泛脂肪栓塞,腎臟、腦小血管脂肪栓塞。

2 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換可以治療多種髖部疾病,已廣泛開(kāi)展。目前假體分骨水泥型和非骨水泥型,骨水泥型主要應(yīng)用于年齡較大、骨質(zhì)疏松及病理性骨折的患者,非骨水泥型主要應(yīng)用于相對(duì)年齡偏小的患者,以便為假體翻修做準(zhǔn)備。在假體置換過(guò)程中必然伴隨擴(kuò)髓、挫髓腔、假體置入,導(dǎo)致空氣、脂肪骨髓成分和髓內(nèi)碎片等進(jìn)入靜脈腔,進(jìn)而導(dǎo)致肺栓塞。Parvizi等[1]研究 38488側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)中共發(fā)生猝死23例,均發(fā)生于骨水泥型,13例死亡患者尸檢均有甲基丙烯酸樹(shù)脂栓子微粒,而多方研究認(rèn)為丙烯酸骨水泥毒性低,致死劑量需很大。國(guó)內(nèi)姚翔等[2]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)骨水泥反應(yīng)綜合征與骨水泥的理化性質(zhì)或單體毒性可能沒(méi)有直接關(guān)系,其發(fā)生與髓腔壓力增高導(dǎo)致的肺部栓塞密切相關(guān)。更多的文獻(xiàn)[2～4]支持髓腔內(nèi)壓力增加誘發(fā)脂肪栓塞,即活塞效應(yīng)。一些學(xué)者采取擴(kuò)髓時(shí)降低髓內(nèi)壓的措施,從而降低了脂肪栓塞的發(fā)生,從側(cè)面證實(shí)了活塞效應(yīng),也說(shuō)明了脂肪栓塞的嚴(yán)重程度與髓腔內(nèi)壓力增加的幅度成正比。結(jié)合本例死亡患者,筆者認(rèn)為由于骨水泥的應(yīng)用使骨組織與假體之間完全密封,股骨髓腔呈封閉狀態(tài),假體打入時(shí)造成髓腔內(nèi)高壓狀態(tài),當(dāng)大力擊打假體時(shí)致使大量致栓物被強(qiáng)行擠入靜脈系統(tǒng),隨血流進(jìn)入肺臟,造成大面積肺栓塞導(dǎo)致死亡。還有 1例生物固定關(guān)節(jié)置換患者,在挫股骨髓腔時(shí)因最后更換的髓腔挫型號(hào)稍大,在最后幾下錘擊時(shí)用力較大,患者很短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)咳嗽,血氧飽和度降至 90%,經(jīng)對(duì)癥治療很快恢復(fù)。由此說(shuō)明關(guān)節(jié)置換時(shí)大力錘擊強(qiáng)化了活塞效應(yīng),是非常危險(xiǎn)的。生物型假體植入,在股骨側(cè)髓腔挫擴(kuò)髓時(shí)要注意挫的型號(hào),可適當(dāng)保留松質(zhì)骨,避免大力錘擊,以防脂肪栓塞及骨折的發(fā)生。

一些疾病如骨質(zhì)疏松、腫瘤等在假體置換時(shí)不可避免的要使用骨水泥。國(guó)產(chǎn)骨水泥在成團(tuán)期填塞進(jìn)入股骨近端髓腔,骨水泥填塞的距離短于假體柄,髓內(nèi)氣體段較長(zhǎng),隨著假體柄的進(jìn)入髓腔內(nèi)氣體被壓縮,造成髓內(nèi)高壓。而進(jìn)口骨水泥在粥狀期即被由內(nèi)而外打入髓腔,骨水泥長(zhǎng)于假體柄,填塞髓腔長(zhǎng),髓內(nèi)氣體段較短,假體柄進(jìn)入時(shí)對(duì)髓內(nèi)空氣壓縮少,因而髓內(nèi)壓力不至于增高太多。同時(shí) ,進(jìn)口骨水泥也避免了國(guó)產(chǎn)骨水泥一些其他的缺點(diǎn),如國(guó)產(chǎn)骨水泥工作期短,在填塞入骨水泥后要立刻打入假體柄,如時(shí)間掌握不好就可能出現(xiàn)大力錘擊假體的現(xiàn)象。所以在安裝股骨假體時(shí)建議使用進(jìn)口骨水泥。

[1]Prvizi J,Holiday AD,Ereth M H,et al.Sudden death during primary hip arthroplasty[J].Clin Orthop,1999,369:39-48.

[2]姚翔,劉鋒.骨水泥反應(yīng)綜合征發(fā)生機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,電子版,2008,2(3):304-310.

[3]Koessler MI,Pitto RP.Fat and bone marrow embolism in totalhip arth rop lasty[J].Acta Orthop Belg,2001,67(2):97-109.

[4]張毅敏,梁國(guó)穗,馮國(guó)培 ,等.擴(kuò)髓對(duì)髓內(nèi)壓和肺部脂肪栓塞的影響 [J].中華骨科雜志,1999,19(8):494-497.