鮑自立,耿桂平,朱金華

(江蘇省靖江市中醫(yī)院骨科,江蘇 靖江 214500)

股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折多為高能量暴力所造成的較嚴(yán)重?fù)p傷,常常累及股骨干遠(yuǎn)端和股骨髁關(guān)節(jié)面。臨床處理相當(dāng)棘手,是創(chuàng)傷骨科的一大難點(diǎn)[1],治療并發(fā)癥多,較容易出現(xiàn)骨折的畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,致殘率高,多需要手術(shù)復(fù)位及有效的內(nèi)固定、植骨。不同的內(nèi)固定方式療效也不同,動(dòng)力髁螺釘(dynamic condylar screw,DCS)、交鎖髓內(nèi)釘、外固定支架固定均存在一定缺陷。 AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng) (less invasive stabilization system,LISS)是吸收了交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)與生物學(xué)接骨術(shù)優(yōu)點(diǎn)而發(fā)展起來的新型內(nèi)固定系統(tǒng)。我院自 2005年 8月至 2009年 7月應(yīng)用 LISS治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折 13例,短期隨訪療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 13例,其中男性 9例,女性 4例;年齡21～ 68歲,平均 38.40歲。致傷原因:交通傷 11例,重物壓傷1例 ,墜落傷 1例。開放性骨折 7例,閉合性骨折 6例。按 AO分型,其中 C1型 4例,C2型 3例,C3型 6例。并發(fā)其他部位骨折 5例,單純股骨遠(yuǎn)端骨折 8例。全部病例均在傷后 4h～10d內(nèi)手術(shù)。

1.2 治療方法 開放性骨折均行急診手術(shù)治療。閉合性骨折先行脛骨結(jié)節(jié)牽引,腫脹消退后,手術(shù)治療。連續(xù)硬膜外麻醉下,取股骨遠(yuǎn)端髕旁前外側(cè)縱形切口,長約 8～ 12cm,在直視下復(fù)位,向內(nèi)側(cè)牽開髕骨,可以更好地顯露關(guān)節(jié),復(fù)位髁間骨折,恢復(fù)脛股關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面的平整,髁間骨折復(fù)位后用 1～2枚拉力螺釘固定或克氏針臨時(shí)固定。對于 C2及C3型骨折,手術(shù)中植自體骨。術(shù)中通過牽引、擠壓使骨折大體復(fù)位,可用外固定支架簡單固定臨時(shí)維持股骨的對位對線,應(yīng)用 C型臂 X線機(jī)檢查骨折復(fù)位的情況。使用裝配好的插入導(dǎo)向手柄,在骨膜和股外側(cè)肌間插入 LISS接骨板,確保接骨板近端與股骨始終接觸,接骨板遠(yuǎn)端貼服于股骨外髁。透視確定 LISS與股骨位置滿意后先用克氏針在鋼板近遠(yuǎn)端臨時(shí)固定,再以自攻鎖釘最終固定。術(shù)后 24～ 48h拔除負(fù)壓引流管?；颊哂诼樽砬逍押?鼓勵(lì)其作患肢等長收縮。于術(shù)后2～ 3 d起作膝關(guān)節(jié)功能鍛煉 ,3～ 7 d配合主動(dòng)功能鍛煉,10～ 14d左右達(dá)屈曲 90°位置。術(shù)后 8周左右下地扶拐活動(dòng)。對于骨質(zhì)疏松患者應(yīng)適當(dāng)推遲。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 按 Kolment療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2],優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲大于 120°,無疼痛;良:膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲活動(dòng) 90～120°,無或偶有輕微疼痛;可:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于60°,常有輕痛;差:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)小于 60°,經(jīng)常發(fā)生疼痛或呈持續(xù)性痛。

2 結(jié) 果

本組 13例患者術(shù)后均獲隨訪 ,時(shí)間6～22個(gè)月 ,平均11個(gè)月。傷口 1期愈合 12例,感染 1例,換藥治療后愈合,未發(fā)生深部感染。復(fù)查 X線片所有患者骨折均愈合,愈合時(shí)間5～ 13個(gè)月。 療效優(yōu) 9例,良 2例,可 1例,差 1例,優(yōu)良率為84.6%。

3 討 論

3.1 股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折特點(diǎn) a)股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折多因巨大暴力直接作用所致,是高能量損傷,局部軟組織損傷嚴(yán)重,合并有其他部位的損傷,開放性骨折病例多,因而容易延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。b)多為粉碎性骨折,伴有骨質(zhì)的塌陷、缺損和股骨干的長段骨折,骨折極不穩(wěn)定,造成復(fù)位困難。c)骨折均波及關(guān)節(jié)面,可能在冠狀面、矢狀面、橫斷面劈裂,術(shù)中解剖標(biāo)志不清,復(fù)位和內(nèi)固定困難。 d)并發(fā)癥多 ,容易出現(xiàn)畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬、感染等并發(fā)癥。e)由于骨折后骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)遭受嚴(yán)重破壞,常伴有髁間或髁上骨的壓縮性缺損或骨折粉碎,難以堅(jiān)強(qiáng)有效地內(nèi)固定,影響術(shù)后早期的功能鍛煉;外傷及術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)外組織廣泛黏連是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙的主要因素。

3.2 AO關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則為解剖復(fù)位及有效內(nèi)固定,股骨遠(yuǎn)端骨折傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法為 AO角鋼板、動(dòng)力髁螺釘DCS和交鎖髓內(nèi)釘。 AO角鋼板對于髁間的壓力不足,拉力不夠,置入不當(dāng)容易使髁間分離。DCS的抗壓剛度、抗彎剛度、抗扭轉(zhuǎn)剛度均強(qiáng)于逆行交鎖髓內(nèi)釘。但其髁螺釘較粗,加重股骨髁的部分骨量丟失。這兩種內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷相對較大,術(shù)后感染及骨不連機(jī)會較多。鋼板固定后直接干擾接骨板下方骨的血運(yùn),造成接骨板下方骨皮質(zhì)典型的結(jié)構(gòu)性改變。當(dāng)髁部骨折線距關(guān)節(jié)面小于 3cm,或關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎性骨折(C型),由于遠(yuǎn)側(cè)骨塊太短小,這兩種內(nèi)固定物均無法有效地將骨塊復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定,且因其為偏心固定生物力學(xué)強(qiáng)度不佳,影響術(shù)后功能鍛煉。交鎖髓內(nèi)釘存在固定不牢靠、骨折端分離以及抗旋轉(zhuǎn)能力差的缺點(diǎn)。鑒于以上原因,一些學(xué)者總結(jié)了既往 AO強(qiáng)調(diào)解剖對位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定原則的不足,提出重點(diǎn)保護(hù)局部軟組織血運(yùn)的以生物學(xué)為主的骨折治療概念,即 BO的概念。而微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)就是在這種環(huán)境下產(chǎn)生的綜合 BO理念的內(nèi)固定系統(tǒng)。

3.3 LISS優(yōu)點(diǎn) a)手術(shù)創(chuàng)傷小。LISS是一種治療長骨干骺端復(fù)雜骨折的內(nèi)固定系統(tǒng),它結(jié)合了內(nèi)固定鋼板和外固定支架的多種優(yōu)點(diǎn),對骨折塊無需解剖復(fù)位,保持力線,不剝離骨膜,減少了骨折部位在手術(shù)剝離過程當(dāng)中出現(xiàn)的再次血供破壞,每個(gè)螺釘均可借助精確瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮擰入[3]。b)固定牢靠,在治療中當(dāng)經(jīng)小切口置入的 LISS鋼板與自鎖型螺釘鎖定后就形成一個(gè)整體,具有角度穩(wěn)定性,在軸向負(fù)荷時(shí)不會發(fā)生螺釘松動(dòng),固定可靠,為骨折的愈合提供了穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境,使得膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉成為可能。c)加快骨折愈合,鋼板固定后減少與骨的接觸和壓迫,更減少對骨血運(yùn)的破壞,可保留創(chuàng)傷骨更多的髓內(nèi)髓外血供,縮短骨折的愈合時(shí)間;對于伴有長段股骨下段骨折,由于不切開復(fù)位,骨折處保留了原始血腫,盡可能保留了成骨因子,從而促進(jìn)骨折愈合,更能體現(xiàn)微創(chuàng)的概念。d)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支架可使患肢作早期功能鍛煉,減少關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生,一般病人在術(shù)后第 2天就可以在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本組 13例患者骨折全部愈合,無畸形、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生,優(yōu)良率為84.6%,因此作者認(rèn)為 LISS是治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的一種很有效的方法。

3.4 注意事項(xiàng) a)股骨髁部骨折的實(shí)際損傷要比 X線片表現(xiàn)復(fù)雜的多,術(shù)前要對損傷程度有充分的估計(jì)。骨折遠(yuǎn)端常向后移位,在手術(shù)復(fù)位時(shí)通常參照股骨前方的連續(xù)性或以非缺損側(cè)作為解剖標(biāo)志,注意恢復(fù)力線及長度,防止股骨髁旋轉(zhuǎn),特別是向后旋轉(zhuǎn)。b)術(shù)中如果復(fù)位困難 ,可在股骨遠(yuǎn)端骨折塊由外向內(nèi)打入 Schanz螺釘,并以此為杠桿,對復(fù)位很有幫助。c)術(shù)中應(yīng)先恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性,可用克氏針臨時(shí)固定或拉力螺釘固定,隨即鋼板外使用空心螺釘固定[4],但不能影響 LISS插入導(dǎo)向手柄中螺釘?shù)臄Q入。d)對于伴有長段股骨干骨折的患者可配合臨時(shí)用外固定支架維持骨折的對位對線 ,也便于 C型臂 X線機(jī)的透視。e)放置鋼板之前,必須通過透視確定骨折處已達(dá)復(fù)位要求[5]。因?yàn)殇摪咫m然是解剖型設(shè)計(jì),但由于其鎖定螺釘不具備拉力作用而只能起到固定作用,經(jīng)肌肉下插入鋼板后,必須確定鋼板位于骨干正中,近關(guān)節(jié)處都能直視下確定,而尾部則無法確定。標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位透視由于對側(cè)大腿及 LISS體外瞄準(zhǔn)裝置的存在而難以達(dá)到。我們的經(jīng)驗(yàn)是在尾部做一小切口,以手指尖觸及鋼板和骨干來確定鋼板位于中央。 f)LISS鋼板不具有復(fù)位作用[6],對于C2型及 C3型骨折股骨髁上常粉碎,有的多達(dá)十幾塊骨折塊,且多有皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨嵌壓而骨缺損,造成骨折復(fù)位固定極為困難,可以用骨折提拉鉤復(fù)位。對于大的骨塊,應(yīng)良好復(fù)位,對于骨質(zhì)壓縮或缺損需植骨,以恢復(fù)股骨長度,注意術(shù)中減少剝離,防止血運(yùn)進(jìn)一步破壞。g)股骨髁部骨折大多合并伸膝裝置損傷,加上手術(shù)損傷及制動(dòng),伸膝裝置黏連的發(fā)生率更高,影響膝關(guān)節(jié)屈曲功能。因此,早期功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)意義重大。早期鍛煉應(yīng)根據(jù)骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性、患者的年齡、全身情況及耐受性等因素綜合考慮,原則上功能鍛煉不應(yīng)引起內(nèi)固定松動(dòng)。

[1]熊建義,王大平,肖建德 ,等.AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端粉碎性骨折的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20(7):702.

[2]Young JW,Burgss AR,Brumback RJ,et al.Pelvic fracture:value of plain radiography in early assessment and mana gement[J].Radiology,1986,160(2):445-451.

[3]張景福 ,馬殿忠,顏曉東.AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的應(yīng)用 [J].中國矯形外科雜志,2007,15(6):加頁 4.

[5]葛勇,張弛.通過 AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折 [J].實(shí)用骨科雜志,2008,14(6):365.

[6]王希山,馮世慶.LISS鋼板在股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用與傳統(tǒng)解剖鋼板療效對比 [J].中國矯形外科雜志,2008,16(10):782.