向君華,曾荻洵,周燦輝

(解放軍國(guó)防科技大學(xué)醫(yī)院骨外科,湖南 長(zhǎng)沙 410073)

Ⅰ區(qū)指伸肌腱斷裂后,末節(jié)手指不能伸直,形成腱性錘狀指。腱性錘狀指多為閉合性損傷,急性期因癥狀較輕,手指功能丟失不多,患者往往不予重視,如果病程超過(guò) 3周,則發(fā)展成為陳舊性錘狀指。 2001年 3月至 2009年 6月我科采用顯微鏡輔助手術(shù),治療陳舊性腱性錘狀指 23例,經(jīng)隨訪療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 23例,均為男性;年齡 19～ 30歲,平均 22歲。左手 9例,右手 14例;小指 17例,環(huán)指 5例,中指1例。致傷原因:均為手指末節(jié)被撞擊致遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)暴力性屈曲的戳傷,打籃球 15例,軍事訓(xùn)練 5例,散打 2例 ,摔傷 1例。均為單發(fā)閉合性損傷,X線檢查證實(shí)指骨末節(jié)基底部無(wú)骨折。就診時(shí)間:傷后 3周～ 3年 ,平均 10周。其中 6例曾小夾板固定保守治療,17例未治療。

1.2 手術(shù)方法 本組 23例均采用臂叢阻滯麻醉,在止血帶止血狀態(tài)下操作。取遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“H”形或“Z”形切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織,顯露指伸肌腱瘢痕愈合處及肌腱松弛部。顯微鏡下放大 4倍觀察 ,可見(jiàn)局部瘢痕增生分兩種:a)損傷時(shí)日較短(一般為 8周以內(nèi))者,瘢痕組織較薄,均勻分布于損傷區(qū),顏色白,質(zhì)脆,鏡下顯示與肌腱纖維分界尚清。 b)損傷時(shí)日較長(zhǎng)者,瘢痕組織完全覆蓋損傷區(qū)且分布相對(duì)不均,以斷端遠(yuǎn)段及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)囊背側(cè)增生明顯,瘢痕大部分?jǐn)伩s,顏色暗紅,鏡下可見(jiàn)無(wú)血供的“白區(qū)”,質(zhì)韌 ,與肌腱纖維分界不清。用 1根直徑 0.8～ 1.0 cm克氏針貫穿 DIP將其固定于輕度過(guò)伸位,顯微鏡下根據(jù)瘢痕情況施術(shù)。情況一:鏡下徹底清除瘢痕組織,充分游離伸指肌腱,用 3-0尼龍線“8”字或平行褥式縫合肌腱中央撕裂部,于接近止點(diǎn)處切斷肌腱松弛部,近側(cè)斷端交叉或重疊縫合于遠(yuǎn)側(cè)殘端,交叉部用 7-0尼龍線貫穿縫合于深層肌腱上。情況二:鏡下切除“白區(qū)”及中段中央瘢痕,保留兩側(cè)瘢痕和肌腱松弛部,盡量清除遠(yuǎn)段及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)囊背側(cè)增生瘢痕,游離近端指伸肌腱,Kessler法或平行褥式吻合遠(yuǎn)近端,于接近止點(diǎn)處切斷瘢痕及肌腱松弛部,按前法交叉或重疊固定于止點(diǎn)處肌腱。

1.3 術(shù)后處理 鋁板或管狀石膏外固定近節(jié)指間關(guān)節(jié)于屈曲 30°、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于輕度過(guò)伸位。2周后拆線,3周后去除外固定,開(kāi)始近指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。4周后始輔以超短波治療,6周后拔出克氏針,進(jìn)行遠(yuǎn)指間功能鍛煉,并輔以局部摩擦性按摩,同時(shí)進(jìn)行握力、捏力、腕力等方面的訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

療效評(píng)價(jià)采用 Dargan功能評(píng)定法。優(yōu):伸指 0°,屈指指尖過(guò)掌橫紋。良:伸指欠伸小于或等于 15°,屈指指尖達(dá)掌橫紋。中:伸指欠伸 16°～ 45°,屈指指尖離掌橫紋在 2 cm以內(nèi)。差:伸指欠伸大于 45°,屈指指尖離掌橫紋在 2cm以上。本組病例均獲隨訪,隨訪時(shí)間為 6個(gè)月～ 4年,平均 1.2年。優(yōu) 16例,良 5例,中 2例,優(yōu)良率 91.3%。無(wú)皮膚壓瘡或壞死、針道感染、甲板畸形及局部腫痛等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 損傷特點(diǎn)及治療方式選擇 Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷的特點(diǎn)是形態(tài)極不規(guī)則,大多為肌腱中央部撕裂或拉長(zhǎng),兩側(cè)腱束往往保持連續(xù)性。有人認(rèn)為,對(duì)腱性錘狀指手術(shù)治療比保守治療更能恢復(fù)伸肌腱原有長(zhǎng)度及手指伸屈力平衡,因此,即使是新鮮錘狀指,只要條件允許及患者同意,也應(yīng)手術(shù)治療[1]。保守治療對(duì)陳舊性錘狀指無(wú)效,手術(shù)的目的主要為改善外觀及功能。陳舊性錘狀指的手術(shù)方法很多,如抽出鋼絲重建伸肌腱止點(diǎn)法、腱皮縫合法、錨釘重建伸肌腱止點(diǎn)法等等[2],醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)療條件及自己對(duì)該法掌握的程度進(jìn)行選擇。本組病例中,根據(jù)Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷的特點(diǎn),采取了瘢痕組織切除、腱性連接、雙側(cè)松弛肌腱或瘢痕交叉縫合的術(shù)式,增加了終腱中段的抗張力強(qiáng)度,保持了肌力的有效傳導(dǎo),有利于恢復(fù)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸屈力量平衡。

3.2 顯微手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 陳舊性Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷處理難度較大,主要原因在于瘢痕增生。瘢痕是影響術(shù)后效果的主要因素:a)疤痕增生導(dǎo)致肌腱粘連、攣縮,影響肌腱正常活動(dòng)。b)瘢痕本身血供差或無(wú)血供,如果在瘢痕床或瘢痕覆蓋的部位進(jìn)行吻合修補(bǔ),將直接影響肌腱的自愈。c)瘢痕組織順應(yīng)性差,強(qiáng)大的屈指趨勢(shì)易使直接縫合的瘢痕組織撕裂致伸指肌腱延長(zhǎng)、松弛,導(dǎo)致錘狀指復(fù)發(fā)。d)本組病例中,我們觀察到,遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)囊背側(cè)的大量瘢痕增生不僅直接加重了錘狀指畸形的外觀,還增加了關(guān)節(jié)背伸的活動(dòng)阻力。因此,在陳舊性錘狀指手術(shù)中,瘢痕的處理極為關(guān)鍵。顯微手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于:a)能比較準(zhǔn)確地區(qū)分瘢痕組織與肌腱纖維組織,對(duì)尚處于形成期或塑形期的瘢痕,基本能做到鏡下徹底清除,有利于肌腱的精細(xì)修復(fù),有利于肌腱自愈而非單純瘢痕愈合。b)可有效清除攣縮期瘢痕無(wú)血供部分,為手術(shù)修復(fù)區(qū)域提供了良好的血運(yùn)環(huán)境。c)充分體現(xiàn)了無(wú)創(chuàng)操作的手術(shù)原則,對(duì)保護(hù)毗鄰組織,保護(hù)周圍血運(yùn),減少術(shù)后黏連起到了良好的作用。

3.3 術(shù)后功能鍛煉 肌腱修復(fù)后,應(yīng)注意早期功能練習(xí),這是防止肌腱黏連、改善功能的重要措施,也是肌腱修復(fù)的重要原則[3]。術(shù)后瘢痕的形成期為 1～4周 ,在該形成期內(nèi),一定保護(hù)條件下的有控制的活動(dòng)可以減少瘢痕生成,從而防止肌腱黏連[4]。本組病例中,術(shù)后 3周去除外固定,盡早鍛煉近指間關(guān)節(jié),遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)因有克氏針內(nèi)固定 ,去除外固定后,其力量足以維持遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)輕度過(guò)伸位,同時(shí)因?yàn)閮?nèi)固定本身的彈性作用,遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)可在一定的限度內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng),這就達(dá)到了肌腱早期有保護(hù)的控制性運(yùn)動(dòng)的目的。術(shù)后 4周行超聲波治療,利于肌腱愈合過(guò)程中膠原纖維的排列,減少瘢痕集結(jié)的密度。去除內(nèi)固定后,局部的摩擦性按摩則有軟化肥大和黏連的瘢痕的作用。

綜上所述,運(yùn)用顯微鏡輔助手術(shù)治療陳舊性腱性錘狀指,可以達(dá)到精細(xì)修復(fù)指伸肌腱正常力學(xué)結(jié)構(gòu)的目的,是一種有效的治療方法。

[1]陸濤,宋知非,任杰.Ⅰ區(qū)伸肌腱斷裂錘狀指保守療法療效不佳的探討 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(9):891-892.

[2]李瑞華,許效坤.錘狀指治療的國(guó)內(nèi)進(jìn)展 [J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(18):4299-4300.

[3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué) [M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:503.

[4]陸廷仁.骨科康復(fù)學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:585.