李治國(guó),陳志東,索木森,馬志國(guó),侯志強(qiáng)

(河北邯鄲冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨三科,河北 邯鄲 056200)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩部損傷,大多為直接暴力所致。通常是由于暴力自上而下作用于肩峰所致。直接暴力引起肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及三角肌和斜方肌的損傷 ,導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)不同程度的脫位。 Tossy等[1]將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為Ⅰ～Ⅲ型。其中Ⅲ型因維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定所有解剖裝置均遭到破壞,而導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位,屬于重度脫位。需手術(shù)治療。我科自 2003年 3月至 2009年 6月,共收治重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者 32例,均采取鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定聯(lián)合止點(diǎn)外移動(dòng)力重建喙鎖韌帶的治療方法,隨訪 6個(gè)月～3年,均取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共 32例,均為Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。男 21例 ,女 11例 ;年 齡 17～61歲 ,平 均 35歲。左 側(cè)17例 ,右側(cè) 15例;摔傷 13例,砸傷 19例。

1.2 手術(shù)方法 采取頸叢聯(lián)和臂叢麻醉,麻醉生效后,患者取仰臥位。手術(shù)入路:平行于鎖骨遠(yuǎn)端 1/3前方切口,延至肩峰后弧形向下,切口長(zhǎng)約 12 cm,在肩峰及鎖骨前緣骨膜下剝離三角肌及斜方肌顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨及喙突。術(shù)中見肩鎖關(guān)節(jié)囊,肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂,肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨盤碎裂。鎖骨遠(yuǎn)端向上方移位,肩鎖關(guān)節(jié)重度脫位。切除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破碎軟骨盤,清理關(guān)節(jié)內(nèi)夾雜的軟組織,部分為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶,清理時(shí)予以保留。將鋼板鉤端緊貼肩峰皮質(zhì)插入肩峰后下方,近端鋼板壓住鎖骨遠(yuǎn)端,復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。于鋼板上鉆孔并擰入螺釘,牢固固定肩鎖關(guān)節(jié)。于喙突上顯露肱二頭肌、喙肱肌及胸小肌肌腱止點(diǎn)。于喙突外側(cè)緣骨膜下分離肱二頭肌及喙肱肌止點(diǎn),組成聯(lián)合肌腱。向遠(yuǎn)端游離3～4 cm。于鎖骨外端前側(cè)面鑿除皮質(zhì),并鑿出一個(gè)淺溝,于淺溝處自前向后鉆 2骨孔。粗可吸收線編織縫合聯(lián)合肌腱,并自骨孔處引出,拉緊,于后側(cè)打結(jié)。放置引流,逐層縫合。術(shù)畢。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后三角巾懸吊患肢 4周,期間上肢肌肉行等長(zhǎng)收縮練習(xí)。4周后輔助活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。6周后可主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)并可從事一定工作。 12～18個(gè)月拆除內(nèi)固定物。

1.4 功能評(píng)定 療效評(píng)估采取 Poigenfurst的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2],優(yōu):于對(duì)側(cè)相比,最大活動(dòng)限制小于等于 10°,無任何不適主訴,全方位運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性。放射學(xué)表現(xiàn)為無脫位。良:于對(duì)側(cè)相比,最大活動(dòng)限制小于 20°,負(fù)重時(shí)輕度不適 ,全方位運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性。放射學(xué)表現(xiàn)為無脫位,半脫位至鎖骨直徑的 1/2高度。差:于對(duì)側(cè)相比,最大活動(dòng)限制大于等于 20°在正?；顒?dòng)或休息時(shí)感不適,明顯減少的活動(dòng)適應(yīng)性,放射學(xué)表現(xiàn)為脫位。

2 結(jié) 果

本組患者平均隨訪 6個(gè)月～ 3年,平均 15個(gè)月。取出內(nèi)固定后,肩鎖關(guān)節(jié)無脫位,優(yōu) 28例 ,良 4例,優(yōu)良率 100%。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰內(nèi)緣與鎖骨肩峰端構(gòu)成,其穩(wěn)定性由肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及三角肌和斜方肌腱性組織共同維持。Urist對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶解剖及生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),切斷肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊后,外力可使肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)前后向脫位,而切斷喙鎖韌帶后則可出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)上下脫位[3]。故可認(rèn)為:肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊起前后方向的穩(wěn)定作用,而上下的穩(wěn)定作用主要由喙鎖韌帶來維持。肩鎖關(guān)節(jié)存在 5°～8°微動(dòng)[4],可做前后及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作 ,故術(shù)后是否保證肩鎖關(guān)節(jié)存在活動(dòng)是保證手術(shù)成功的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)。

恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),到目前為止有很多方法,并且均起到了一定的手術(shù)效果。早期應(yīng)用克氏針內(nèi)固定、克氏針張力帶或螺釘固定等方法,但上述方法無一例外固定了肩鎖關(guān)節(jié),使其喪失了微動(dòng)的關(guān)節(jié)功能,術(shù)后對(duì)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)造成了一定影響。且克氏針內(nèi)固定并非牢固,曾有國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道克氏針游走病例。隨著內(nèi)固定器材的發(fā)展,鎖骨鉤鋼板以其獨(dú)特的優(yōu)越性迅速得到廣泛應(yīng)用。鋼板設(shè)計(jì)的力學(xué)特性:遠(yuǎn)端鉤插于肩峰下方,而近端鋼板固定于鎖骨表面 ,利用杠桿的力學(xué)作用恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系,保持了縱向穩(wěn)定性。肩鎖鉤與鋼板主體的前后向夾角,可有效保持關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定性。優(yōu)點(diǎn):a)遠(yuǎn)端的螺釘固定使鎖骨處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài),為周圍韌帶愈合提供了相對(duì)穩(wěn)定無張力環(huán)境,提高了傷處愈合質(zhì)量[5]。 b)鎖骨鉤端扁平且光滑,允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動(dòng)度,保留了肩鎖關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)[6]。c)穩(wěn)定的內(nèi)固定允許肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,防止周圍肌肉萎縮,提高生活質(zhì)量。

韌帶修復(fù)是決定手術(shù)后期是否成功的關(guān)鍵。我科初期未修復(fù)韌帶而進(jìn)行單純復(fù)位內(nèi)固定的患者,后期取出內(nèi)固定后均存在輕度肩鎖關(guān)節(jié)移位,并于活動(dòng)時(shí)感到不適及自覺力量減退癥狀。目前,修復(fù)韌帶有多種方法,肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊的直接縫合、喙肩韌帶轉(zhuǎn)位修復(fù)喙鎖韌帶,闊筋膜及掌長(zhǎng)肌腱代喙鎖韌帶和動(dòng)力重建喙鎖韌帶等。但在手術(shù)過程中不當(dāng)?shù)膭冸x均對(duì)肩鎖韌帶有不同程度的損傷,所謂肩鎖韌帶的原位縫合大多為瘢痕連接,效果較差,且對(duì)縱向穩(wěn)定的作用不確定。喙鎖韌帶位置較深,直接修復(fù)困難。喙肩韌帶轉(zhuǎn)位修復(fù)喙鎖韌帶也起到了良好的效果,但該術(shù)式為靜力學(xué)固定。并且Sloan等[7]對(duì)比了轉(zhuǎn)移喙肩韌帶和轉(zhuǎn)移聯(lián)合肌腱外側(cè)半重建喙鎖韌帶兩種方法的生物力學(xué)性質(zhì),研究表明聯(lián)合肌腱的強(qiáng)度比喙肩韌帶更接近于喙鎖韌帶。我科采取止于喙突之聯(lián)合肌腱外側(cè)半上移固定于鎖骨外側(cè)端,完成對(duì)喙鎖韌帶的重建。通過肌肉收縮及上肢的重力使肩鎖關(guān)節(jié)達(dá)到復(fù)位,并有效固定屬于動(dòng)力學(xué)固定[8]。本術(shù)式將喙肩韌帶于鎖骨的止點(diǎn)外移 ,固定于鎖骨遠(yuǎn)端,增加了作用力臂,使動(dòng)力更強(qiáng)。維持關(guān)節(jié)的縱向穩(wěn)定。通過鎖骨鉤鋼板的固定及肩鎖韌帶的修復(fù)可達(dá)到橫向穩(wěn)定,屬于靜力學(xué)固定。本術(shù)式固定牢靠,早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能,韌帶修復(fù)效果確切,后期療效滿意,可廣泛應(yīng)用于重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

術(shù)中注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的預(yù)防:a)徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織,游離關(guān)節(jié)軟骨及破碎軟骨盤,殘存的軟組織后期可引發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)炎。b)鎖骨鉤尖端應(yīng)緊貼肩峰皮質(zhì)下方插入肩峰后下方 ,不當(dāng)?shù)奈恢每梢l(fā)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛,劉憲民等[9]報(bào)道因崗上肌肌腱與鉤端產(chǎn)生摩擦所致關(guān)節(jié)疼痛。c)游離聯(lián)合肌腱時(shí)長(zhǎng)度適宜,過短導(dǎo)致聯(lián)合肌腱上移困難,而過長(zhǎng)有損傷肌皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn),我科掌握的長(zhǎng)度為 3cm左右。有報(bào)道認(rèn)為動(dòng)力移位可造成肩鎖關(guān)節(jié)過度復(fù)位,發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)蛻變,導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,本組病例尚未發(fā)生。我們經(jīng)臨床觀察后認(rèn)為,有效控制聯(lián)合肌腱游離長(zhǎng)度及張力可預(yù)防此并發(fā)癥。d)術(shù)中減少對(duì)三角肌及斜方肌的剝離,同時(shí)保護(hù)肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊。此對(duì)保持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起重要作用。e)移位肌腱固定牢固,將鎖骨止點(diǎn)部皮質(zhì)鑿除及制成淺溝狀以增加愈合率。 f)早期功能鍛煉,防止術(shù)后黏連,限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

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