唐 烽,譚 益,李國志,唐勝軍,張儉榮,賴登祥

(重慶三峽中心醫(yī)院胸心外科,重慶 404000)

乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,如果處理不當(dāng),易導(dǎo)致循環(huán)、呼吸衰竭而死亡。1992年 5月 -2009年 5月,我科共施行食管癌手術(shù) 3452例,共發(fā)生乳糜胸 22例,發(fā)生率為 0.64%,治愈 21例?，F(xiàn)在報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 22例,男性 17例,女性 5例,年齡 46-75歲,平均 64.5歲。有胸悶、氣促、呼吸困難者 15例(68.2%),伴心悸、脈搏細(xì)速者 3例(13.6%),無明顯癥狀者 4例(18.2%)。右側(cè)胸腔積液 4例(18.2%),左側(cè) 16例(72.7%),雙側(cè)胸腔積液 2例(9.1%)。食管腫瘤位于上段者 5例,中段者 14例,食管下段者 3例。TNM分期:Ⅱa期 2例,Ⅱb期 6例,Ⅲ期 14例。22例經(jīng)左胸切口或右胸腹部切口手術(shù)。食管胃頸部吻合 6例,主動脈弓上吻合 9例,弓下吻合 7例。術(shù)后 1-4天發(fā)生乳糜胸 8例(36.4%),5-10天 12例(54.5%),10-14天 2例(9.1%)。胸腔引流量 (500-2500)ml/d。18例蘇丹 III染色查見脂肪顆粒,16例胸液加乙醚震蕩后轉(zhuǎn)為澄清液。病檢胸水含大量淋巴細(xì)胞。胸水培養(yǎng)均無細(xì)菌生長。食管癌術(shù)后乳糜胸手術(shù)組及保守治療組的臨床表現(xiàn),見表 1。

表1 食管癌后乳糜胸手術(shù)組與保守治療組的臨床表現(xiàn)

1.2 治療:本組保守治療 14例,方法為繼續(xù)胸腔閉式引流,并向胸腔注入高滲糖、或紅霉素或滑石粉混懸液,然后夾閉胸腔引流管,囑患者變換體位,盡量使藥液均勻分布,12小時后開放,排凈胸液后重新記錄 24小時引流量。8例手術(shù)治療,方法為術(shù)前 2小時給予脂肪乳靜脈滴注,6例沿食管床順利找到胸導(dǎo)管漏口,有乳糜液噴出或溢出,予以結(jié)扎和縫扎;2例見食管床局部有液體不斷滲出,在膈上胸導(dǎo)管解剖部位找到胸導(dǎo)管后以粗絲線縫扎。

2 結(jié) 果

保守治療組治療 6-20天,平均 7.8天。1例死于水電解質(zhì)紊亂和全身衰竭。手術(shù)治療組一般 2-3天胸腔引流消失,全部治愈。

3 討 論

胸導(dǎo)管全長約 30-40cm,起自第 2腰椎前方的乳糜池,經(jīng)膈主動脈裂孔進(jìn)入后縱隔,在主動脈與奇靜脈間伴行于食管右后方,后跨過第 4或第 5胸椎,再伴行于食管左側(cè),最后注入靜脈角。當(dāng)腫瘤大、外侵重時,往往被累及甚至包繞,因此在切除腫瘤的同時,容易誤傷胸導(dǎo)管引起乳糜胸,或胸道管變異,導(dǎo)致漏扎。Van Pernis在 1081例尸解中,發(fā)現(xiàn)單管663例,雙管或雙管以上 418例,但在胸 8水平以下總是單管。所以,在乳糜胸的手術(shù)治療中,應(yīng)該注意到胸導(dǎo)管多變異的特點。部分發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管影響手術(shù)操作和吻合也必須結(jié)扎胸導(dǎo)管。

一般在進(jìn)高脂飲食后 2小時左右,胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜液最多,我們在術(shù)前 2小時給患者靜脈滴注脂肪乳,以便術(shù)中尋找胸導(dǎo)管。乳糜液 90%以上是水,富含脂肪(4.0-60)g/L、蛋白質(zhì) (22-59.8)g/L,以及糖(2.6-11)mmol/L、電解質(zhì)、抗體等,淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞分別為(0.4-6.8)×109/L和(0.5-6.0)×108/L。成人每天生成乳糜液約 1500-2800ml。因此,大量的乳糜液不能回流入血或排出體外,如果積存于胸腔,胸腔內(nèi)壓升高,心肺受壓,縱隔移位,會導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙,循環(huán)血容量減少或電解質(zhì)紊亂。同時,由于丟失大量抗體和淋巴細(xì)胞,導(dǎo)致機體免疫功能和抵抗力下降,加之,食管癌患者術(shù)前很多較長時間進(jìn)食困難和營養(yǎng)不良、脫水、血漿蛋白偏低,加上術(shù)后禁食時間較長,容易在短期內(nèi)發(fā)生全身衰竭或其他并發(fā)癥死亡[1]。

乳糜胸的診斷并不困難,在食管癌術(shù)后 2-7天或更長時間出現(xiàn)大量胸腔積液及胸悶、氣促、呼吸困難、心悸、脈細(xì)速、血壓下降,應(yīng)該想到乳糜胸的可能。X線檢查及超聲檢查發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液,胸穿或胸腔引流出大量乳白色或粉紅色液體,胸水涂片后用蘇丹 III染色、鏡檢見脂肪顆粒;胸水加乙醚震蕩后轉(zhuǎn)為澄清液。即可考慮為乳糜胸。本組 2例,術(shù)后 10天才發(fā)現(xiàn)并確立診斷,此類患者可能與手術(shù)損傷胸導(dǎo)管較小的分支、進(jìn)高脂飲食有關(guān)[2]。

自 Lampson于 1948年經(jīng)胸結(jié)扎胸導(dǎo)管成功治療外傷性乳糜胸以來,乳糜胸的治療效果明顯提高。乳糜胸的死亡率已經(jīng)明顯下降。乳糜胸的治療應(yīng)盡早胸腔引流,積極支持治療,根據(jù)胸腔引流情況決定手術(shù)。有的學(xué)者認(rèn)為每天引流 1000ml以上者應(yīng)該及早手術(shù)[3]。我們認(rèn)為胸腔引流量平均在 500ml/d以上者,保守治療,1周無好轉(zhuǎn)者,應(yīng)該手術(shù)治療。本組 1例因為不愿接受手術(shù)治療而衰竭死亡,其高峰期引流達(dá) 1600ml/d。對保守治療者應(yīng)該密切觀察,若病情發(fā)展,應(yīng)及時手術(shù)。

由于胸導(dǎo)管壁薄、質(zhì)脆,游離后單獨結(jié)扎,結(jié)扎線可能切割管壁,另外,如果沒有周圍組織保護(hù),結(jié)扎后遠(yuǎn)端管壁內(nèi)壓力升高,當(dāng)胸導(dǎo)管內(nèi)壓力超過正常 9.4mmHg的數(shù)倍后即可能破裂,因此,應(yīng)該避免單獨裸扎胸導(dǎo)管[4]。

我們在食管癌術(shù)中不預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎,因為常規(guī)胸導(dǎo)管結(jié)扎并不一定能降低乳糜胸的發(fā)生率,且增加手術(shù)步驟,又有奇靜脈損傷引起出血之虞[5]。有文獻(xiàn)報道術(shù)中進(jìn)行與不進(jìn)行預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管兩組之間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)[6];少數(shù)患者的胸導(dǎo)管在膈上分為 2支,在手術(shù)中,僅結(jié)扎了胸導(dǎo)管的一個分支,未結(jié)扎主干,因而造成預(yù)防結(jié)扎失敗[7]。所以,我們不采取預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管。但在腫瘤外侵嚴(yán)重,尤其是腫瘤向胸導(dǎo)管方向侵犯及根治放療后復(fù)發(fā),粘連重,解剖困難不能排除胸導(dǎo)管損傷時,應(yīng)果斷行底位胸導(dǎo)管結(jié)扎,可預(yù)防術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。再次手術(shù)時往往不容易找到胸導(dǎo)管損傷部位特別吻合口部位不允許反復(fù)檢查。此時應(yīng)在低位縱膈內(nèi)解剖出胸導(dǎo)管,帶胸膜片結(jié)扎,基本上絕大多數(shù)病例能獲得成功,應(yīng)禁忌盲目大塊多次低位縫扎。

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