楊邦翠,張素珍,何秀蓮,謝鳳春,張小華

(川北醫(yī)學院附屬南充市中心醫(yī)院,四川 南充 637000)

輸尿管陰道瘺是輸尿管損傷的嚴重并發(fā)癥,臨床上大多數(shù)由婦產(chǎn)科手術中損傷輸尿管所致,幾乎75%的生殖泌尿道瘺或 90%輸尿管手術損傷發(fā)生于經(jīng)腹全子宮切除術[1]。近年來,隨著腹腔鏡技術在婦科手術中的廣泛開展,輸尿管陰道瘺的發(fā)生率有上升趨勢。自 2002至 2009年 6月我院共收治院內(nèi)和院外腹腔鏡子宮切除術所致輸尿管陰道瘺 21例,分別采用輸尿管支架置入或輸尿管膀胱再吻合術治療,并加強術前、術中、術后圍手術期護理,療效滿意,報告如下:

1 資料和方法

1.1 臨床資料:本組病例 21例,患者年齡 25-56歲,平均 42.5歲;其中子宮全切除術 13例、子宮全切除 +盆腔淋巴結(jié)切除術 6例、廣泛性子宮切除 +雙側(cè)附件切除 +盆腔淋巴結(jié)切除術 2例;發(fā)生于右側(cè) 11例,左側(cè) 8例,雙側(cè) 2例;出現(xiàn)陰道漏尿時間為術后 1-22天,平均 11.5天;B超檢查提示患側(cè)輸尿管上段擴張、輕到中度腎積水;20例靜脈腎盂造影(IVP)提示輸尿管擴張,輸尿管下段造影劑外溢;膀胱鏡檢查顯示膀胱內(nèi)無瘺口,膀胱內(nèi)美藍試驗檢查為陰性;經(jīng)尿道輸尿管鏡或經(jīng)膀胱鏡成功置入雙 J管 6例,行輸尿管膀胱再吻合術 15例。

1.2 處理方法:所有病例明確診斷后采取以下方法進行處理:(1)即時經(jīng)膀胱鏡放置雙 J管,2例放置成功,同時保留導尿管 2周,3-6月后無陰道漏尿拔除雙 J管;(2)經(jīng)膀胱鏡置管失敗立即做好術前準備,在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下行經(jīng)尿道輸尿管鏡置入斑馬導絲,沿斑馬導絲置入雙 J管,4例置管成功,同時保留導尿管 2周,3-6月后無陰道漏尿拔除雙 J管;(3)早期手術:經(jīng)膀胱鏡置管或經(jīng)輸尿管鏡置管失敗的 16例采用經(jīng)腹膜外或經(jīng)腹腔輸尿管膀胱再吻合術,輸尿管內(nèi)置雙 J管,術后 2-3月拔除雙 J管;(4)對于全身或局部情況較差及術后復發(fā)患者先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺后 3月再行膀胱肌瓣輸尿管吻合術。(5)術前加強心理護理、術中積極配合手術、術后注重各種管道的護理。

2 結(jié) 果

21例患者術后均獲隨訪,隨訪時間 6-48個月。6例行經(jīng)內(nèi)窺鏡支架管置入患者中有 3例分別于術后 2-4年出現(xiàn)輸尿管下段狹窄行輸尿管膀胱再吻合術治愈;15例行輸尿管膀胱再吻合術患者中有 14例拔除支架管后無陰道漏尿,于術后 6-12個月復查 B超、IVP提示腎積水消失,輸尿管未見擴張;1例患者行輸尿管膀胱再植術后 2月拔除輸尿管支架管后再次出現(xiàn)輸尿管陰道瘺,行經(jīng)皮腎穿刺腎造瘺后 3月再行膀胱肌瓣輸尿管吻合術治愈,21例患者有 17例一次治愈,一次治愈率 80.95%,4例經(jīng)再次手術治愈,總治愈率 100%。

3 討 論

3.1 輸尿管陰道瘺是子宮切除術較為嚴重的并發(fā)癥,多數(shù)學者主張一經(jīng)確診應及時修復,其原因為:(1)延遲手術存在輸尿管梗阻極易導致輸尿管狹窄,并進一步導致腎功能喪失的危險,且易繼發(fā)感染;(2)患者在等待手術期間存在心理和經(jīng)濟負擔,同時增加醫(yī)患糾紛;(3)早期修復與延遲修復的手術成功率相等。目前眾多學者贊同早期行修復手術,這樣可避免長期漏尿,使患者腎功能及早恢復[2]。從護理的角度來看,由于患者長時間漏尿生活質(zhì)量下降,造成了極大的心理壓力,同時又擔心手術再次失敗,因此術前的心理護理顯得尤為重要;另一方面,由于腹腔鏡子宮切除術后輸尿管陰道瘺病情復雜,手術存在一定的失敗率,應加強術中的配合和術后的護理工作。3.2護理要點

3.2.1 術前護理:心理護理:由于患者病程較長,長期尿液淋滴不盡,褲子和被褥長期潮濕,致局部皮膚濕疹,夜間失眠,對患者的日常生活影響極大,做好心理疏導具有重要意義。根據(jù)病人的病情和特點,采取針對性的心理護理,消除恐懼和緊張情緒,重新樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心,保持良好的心理狀態(tài)和自我調(diào)節(jié)能力,以最佳的心態(tài)接受治療[3]。術前準備:術前除要完善各項檢查外,還要進行腸道、陰道、皮膚的準備等,做好與病人及家屬的溝通及告知,使其主動配合完成各項檢查及術前準備。

3.3.2 手術護理:術前訪視:術前一日由洗手或巡回護士在熟悉患者病情后訪視患者,充分評估病人,向患者介紹與疾病相關的知識[4]。進行針對性的心理疏導減輕患者緊張、焦慮、恐懼、抑郁的情緒,使其以良好的心理狀態(tài)接受手術治療。術中配合:(1)圍手術期必須嚴格執(zhí)行手術患者查對制度,落實患者識別的“三確”、“六核”規(guī)則[5],有效預防和杜絕手術差錯。(2)巡回護士認真執(zhí)行手術安全核查制度[6],熟練掌握各種線路管道的連接方法、各種參數(shù)的調(diào)節(jié)、各種儀器的性能及使用,才能保證手術順利進行。術中視手術需要進行體位調(diào)整時,應及時與麻醉師及手術醫(yī)生溝通[7]。(3)洗手護士熟悉手術步驟,根據(jù)手術進程熟練供給所需器械,主動有效配合手術,保證手術順利完成。

3.3.3 術后護理:除常規(guī)護理外,我們還采取了以下措施:(1)臥位:在生命體征平穩(wěn)后,根據(jù)瘺孔的部位不同而采取相應的半坐臥位或臀部墊高臥位,告知病人此體位易于引流,能減少或避免尿液滲入修補處,有利于手術成功。(2)大量飲水,每天飲水＞2000ml,以達到?jīng)_洗尿路,防止尿鹽沉積形成結(jié)石[8]。(3)引流管護理:妥善固定各種引流管,防止受壓、扭曲、成角,翻身及護理操作時避免牽拉,保持其引流通暢,注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色,記錄引流量,發(fā)現(xiàn)異常,立即報告醫(yī)生,進行相應處理。(4)排尿護理:拔除引流管后,囑病人勤解小便,開始時,有尿意即排尿,以后每 2小時排尿一次,逐漸恢復正常排尿次數(shù),尤其是拔管當天值夜班護士要觀察病人的排尿情況,夜間每 2小時叫醒病人起床小便,防止尿潴留發(fā)生。(5)出院指導及隨訪:重點指導患者出院后保持生活有規(guī)律,情緒穩(wěn)定;多飲水,勤排尿;術后 3月內(nèi)不做重體力勞動;預防感冒,避免大笑、咳嗽等增加腹壓的活動[9];注意飲食調(diào)護,保持大便通暢。術后 3個月內(nèi)禁忌性生活,1-2年內(nèi)避免陰道分娩,以免瘺復發(fā)。定期隨訪,詳細記錄隨訪情況,出現(xiàn)異常及時就診。

總之,輸尿管陰道瘺是腹腔鏡婦科手術的嚴重并發(fā)癥,應于術前充分預見,術中加以防范,一經(jīng)確診積極處理,根據(jù)患者具體病情制定個體化的治療方案及護理措施。無論采用何種治療和護理方案,都應以力爭達到恢復正常排尿通路及保護患側(cè)腎臟功能為目的,通過綜合性的治療和護理使患者達到最佳的治療效果。

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