楊純金,劉 君,溫曉輝

(射洪縣人民醫(yī)院外科,四川 射洪 629200)

我院自 1999年 1月至 2008年 1月 9年間共施行了粘連性腸梗阻手術(shù) 65例,并隨機(jī)分為兩組。通過(guò)其臨床療效對(duì)比分析、探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:(1)一般情況:本組 65例病人中男性 36例,女性 29例,年齡 14-69歲。病程 4-19小時(shí),均有手術(shù)史。全部病人進(jìn)行了相同的術(shù)前、術(shù)后處理。根據(jù)病人意愿,將選用開腹術(shù) 30例定為對(duì)照組,選用腹腔鏡腸粘連松解術(shù) 35例定為試驗(yàn)組。(2)既往手術(shù)種類:膽囊切除術(shù) 11例,膽囊切除膽總管探查術(shù) 6例,闌尾切除術(shù) 21例,腸套疊手術(shù) 6例,外傷性小腸破裂修補(bǔ)術(shù) 5例,腸梗阻手術(shù) 9例,卵巢囊腫切除術(shù) 5例,結(jié)腸癌手術(shù) 3例;手術(shù)病史最短 7天,最長(zhǎng) 23年。(3)粘連類型:網(wǎng)膜與原切口形成束帶粘連 37例,腸管與原切口粘連形成角 13例,腸管間粘連扭轉(zhuǎn)成角 8例,腸管腹壁網(wǎng)膜間廣泛粘連 7例。

1.2 手術(shù)方法:(1)麻醉方式:對(duì)照組:氣管插管全麻 18例,硬膜外麻醉 12例。試驗(yàn)組:氣管插管全麻26例,硬膜外麻醉 9例。(2)切口選擇 :對(duì)照組:選用腹直肌旁或腹正中切口。試驗(yàn)組:距原切口 6-8cm或臍部經(jīng)直視法開放式置入套管,再充入 CO2氣制造氣腹。操作孔及輔助操作孔視腹腔內(nèi)情況而定。一般 2-4個(gè)。(3)手術(shù)操作:對(duì)照組:小片和束帶粘連予以分離和切斷;廣泛粘連和復(fù)發(fā)性粘連采用小腸折疊排列術(shù)。術(shù)畢,用生理鹽水徹底沖洗腹腔,注入幾丁糖透明質(zhì)酸鈉或生物蛋白膠于粘連部位[1],放置引留管,手術(shù)結(jié)束。試驗(yàn)組:束帶粘連至小腸梗阻者鏡下切除束帶;小腸與腹壁粘連成角及小腸、網(wǎng)膜與腹壁粘連者,用電凝分離剪、分離鉗或超聲刀分離與腹腔壁的粘連;腸與腸間的粘連,疏松地用分離剪及分離鉗分離,或用超聲刀切斷其粘連。如損傷腸管的漿肌層則用 3個(gè)帶針可吸收線間斷縫合修補(bǔ),如遇到惡性腫瘤或腸管腹壁網(wǎng)膜間廣泛粘連者,或多處管壞死者鏡下操作困難,則中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)畢,用生理鹽水徹底沖洗腹腔,注入幾丁糖透明質(zhì)酸鈉或生物蛋白膠于粘連部位。(4)手術(shù)探查:對(duì)照組:卵巢囊腫伴蒂扭轉(zhuǎn) 1例,胰腺囊腫 2例均已處理。試驗(yàn)組:回盲部惡性腫瘤 1例,腸管腹壁網(wǎng)膜間廣泛粘連 1例均中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)后臨床觀察項(xiàng)目和方法:(1)手術(shù)時(shí)間(從切皮到縫合切口的時(shí)間);(2)下床活動(dòng)時(shí)間(術(shù)畢回房到第一次最早下床活動(dòng)時(shí)間);(3)術(shù)后排氣時(shí)間(術(shù)畢回房第一次聽到腸鳴音及排矢氣);(4)術(shù)后使用止痛藥;(5)流置引流;(6)切口感染;(7)術(shù)后復(fù)發(fā)病例;(術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻癥狀再次手術(shù)者);(8)住院時(shí)間;(9)綜合費(fèi)用。兩組手術(shù)結(jié)果統(tǒng)計(jì)(其中術(shù)后用止痛藥、切口感染、置管引流、術(shù)后復(fù)發(fā)病例采用例(%)、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、綜合費(fèi)用采用均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤、均數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)法)的對(duì)照資料,見表 1。

表1 兩組手術(shù)結(jié)果的對(duì)照

2.2 術(shù)后觀察項(xiàng)目、對(duì)比、分析結(jié)果為:(1)手術(shù)時(shí)間:試驗(yàn)組顯著少于對(duì)照組;(2)下床活動(dòng)時(shí)間:試驗(yàn)組明顯早于對(duì)照組;(3)術(shù)后排氣時(shí)間:試驗(yàn)組明顯早于對(duì)照組;(4)術(shù)后使用止痛藥:試驗(yàn)組顯著少于對(duì)照組;(5)切口感染:試驗(yàn)組顯著少于對(duì)照組;(6)流置引流:試驗(yàn)組顯著少于對(duì)照組;(7)術(shù)后復(fù)發(fā)病例:試驗(yàn)組顯著少于對(duì)照組;(8)住院時(shí)間:試驗(yàn)組明顯短于對(duì)照組;(9)綜合費(fèi)用:兩組無(wú)明顯差異。

2.3 隨訪情況:對(duì)照組:30例術(shù)后追蹤隨訪至今,長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱 3例;腸梗阻復(fù)發(fā)癥狀 4例;1例術(shù)前因結(jié)腸癌手術(shù) 2年前死亡。試驗(yàn)組:33例術(shù)后追蹤隨訪至今,除 1例術(shù)前因患腹腔惡性淋巴瘤 3年前死亡外,均未見腸梗阻復(fù)發(fā)癥狀病例。

3 討 論

粘連性腸梗阻是腹部外科的常見多發(fā)性疾病,傳統(tǒng)的開腹術(shù)雖仍能消除原粘連,但其創(chuàng)傷大,恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),且再粘連發(fā)生率較高[2]。我們通過(guò)對(duì)其中35例粘連性腸梗阻選用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療的療效觀察、分析,認(rèn)為選用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻其適應(yīng)證為[3]:(1)有1-2次手術(shù)史的單純性梗阻,腹脹較輕者;(2)伴有局限包塊,固定在腹部某一部位者;(3)經(jīng)保守治療雖有排氣排便,但梗阻癥狀反復(fù)發(fā)作者;(4)腹部手術(shù)慢性腹痛、腹脹反復(fù)發(fā)作者。禁忌證為:(1)嚴(yán)重腹脹,術(shù)中探查腸管壁腹膜間廣泛粘連者;(2)行常規(guī)鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查,如發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸占位性病變者。

在選用腹腔鏡進(jìn)行腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻時(shí)值得注意的問(wèn)題有:(1)第 1個(gè)穿刺孔的選擇準(zhǔn)確很重要,它是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。原則上應(yīng)距離切口 6cm以上,應(yīng)盡可能選在臍部周圍。一般采用直視法開放式置入套管,以避免穿刺損傷腸管。其余各孔位置應(yīng)根據(jù)腹腔內(nèi)情況及術(shù)中需要來(lái)決定和調(diào)整。(2)先分離臟器與腹壁粘連,為下一步手術(shù)造就一個(gè)廣闊的空間,根據(jù)粘連多在腹壁瘢痕病灶處的特點(diǎn),重點(diǎn)觀察和處理瘢痕處粘連,但一定要注意全面探查,以免遺漏病變。(3)分離腸管腹壁粘連時(shí),應(yīng)盡可能保留腸管的完整性。若遇多處致密粘連面為梗阻所在,發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤等均應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。(4)腹壁創(chuàng)面可以電凝、壓迫止血,腸管創(chuàng)面止血應(yīng)以壓迫、縫合止血為主,忌用電凝。最近幾年我們采用超聲刀進(jìn)行分離其效果很好。預(yù)防再粘連的幾點(diǎn)措施及建議:(1)分離時(shí)操作輕柔,盡量勿傷腸管;(2)術(shù)后徹底止血,取盡血凝塊;(3)徹底沖洗腹腔,盡量稀釋、清除腹腔創(chuàng)面上炎性介質(zhì)和纖維蛋白原;(4)術(shù)后留置防粘連藥物于創(chuàng)面上,特別是生物蛋白膠可以封閉膜性創(chuàng)面,促進(jìn)膜的修復(fù),預(yù)防膜性組織粘連。

目前,腹部各類手術(shù)廣泛選用腹腔鏡手術(shù)方式,特別是粘連性腸梗阻選用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療是近幾年開展的新術(shù)式,缺乏較準(zhǔn)確的前瞻性對(duì)比研究,其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察、研討。

綜上述:我們通過(guò)對(duì) 30例粘連性腸梗阻開腹術(shù)與 35例粘連性腸梗阻選用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療對(duì)比的臨床資料的分析、探討及參考臨床相關(guān)病例文獻(xiàn)報(bào)道,現(xiàn)堅(jiān)信選用腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)治療具有創(chuàng)傷性小,機(jī)體恢復(fù)快,并發(fā)癥、后遺癥少和不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn),其臨床療效明顯好于粘連性腸梗阻開腹術(shù),在臨床胃腸外科值得推廣應(yīng)用。

[1] 孫志為.膽脾胰手術(shù)中醫(yī)用生物蛋白膠的應(yīng)用體會(huì)[J].世界今日醫(yī)學(xué)雜志,2001,(1):18

[2] 沈 魁.提高粘連性腸梗阻的治療效果[A].見:何三光 .中國(guó)外科專家經(jīng)驗(yàn)文集[C].沈陽(yáng):沈陽(yáng)出版社,1993.467

[3] 鄒聲泉 .實(shí)用腹腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.414-416