周 波 王建華 顏志平

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入放射科,上海 200032)

肝動脈化療栓塞術(shù)(transhepatic arterial chemotherapy and embolization,TACE)和經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiodrainage,PTCD)常用于治療肝臟腫瘤,關(guān)于此類介入治療后形成肝膿腫的診療鮮有報(bào)道,分析其成因缺乏數(shù)據(jù)支持。本文就我院近年收治的病例作一總結(jié),分析膿腫可能成因,為臨床治療和預(yù)防介入術(shù)后肝膿腫提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年9月—2008年3月我院因肝腫瘤行介入治療后發(fā)生肝膿腫患者15例作為研究組,其中男性9例,女性6例。其中,TACE治療12例,PTCD治療7例。隨機(jī)抽取這期間住院介入治療無肝膿腫肝癌患者17例作為對照組1。其中女性患者占17.6%。另選4例非腫瘤性肝膿腫患者(男性2例,女性2例)作為對照組2。

1.2 方法 收集所有患者膿腫發(fā)生前或介入手術(shù)前血常規(guī)(紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、血小板)、肝腎功能(總膽紅素、結(jié)合膽紅素、白蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶)血堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶、空腹血糖、前白蛋白及凝血功能(凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),介入治療病史(包括栓塞劑類型、手術(shù)方式)及有無外科手術(shù)病史、有無肝移植病史。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)資料用SPSS 13.0軟件處理,參數(shù)數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn),非參數(shù)數(shù)據(jù)用卡方檢驗(yàn)和Mann-Whitney檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究組和對照組1比較 在2004年9月—2008年3月共對4 143例肝腫瘤患者行11784次介入治療術(shù),其中女性患者17.5%,肝癌介入術(shù)治療后肝膿腫發(fā)生率為15/4 134(0.363%)。

兩組患者性別,有無PTCD史,是否患原發(fā)性肝癌,及血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、堿性磷酸酶、尿酸水平均有顯著差異(表1)。而白細(xì)胞,中性粒細(xì)胞比例,血總膽紅素,結(jié)合膽紅素,谷草轉(zhuǎn)氨酶,谷丙轉(zhuǎn)氨酶,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶,乳酸脫氫酶,尿素氮,肌酐,空腹血糖,前白蛋白,凝血酶原時(shí)間,部分凝血酶原時(shí)間,纖維蛋白原以及使用栓塞劑(碘油或微球),介入治療次數(shù),門靜脈有無癌栓,有無外科手術(shù)史,有無肝移植病史,有無糖尿病史均無顯著差異。

表1 研究組和對照組1肝膿腫危險(xiǎn)因素比較

2.2 研究組和對照組2的比較 兩組患者有無糖尿病史、年齡、血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白和堿性磷酸酶水平均有顯著差異(表2)。而血白細(xì)胞,中性粒細(xì)胞比例,血小板,總膽紅素,結(jié)合膽紅素,谷草轉(zhuǎn)氨酶,谷丙轉(zhuǎn)氨酶,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶,乳酸脫氫酶,尿素氮,肌酐,尿酸,空腹血糖,前白蛋白,凝血酶原時(shí)間,部分凝血酶原時(shí)間,纖維蛋白原及發(fā)熱時(shí)間,有無外科手術(shù)史,有無肝移植史均無顯著差異。

表2 研究組和對照組2肝膿腫發(fā)生危險(xiǎn)因素比較

3 討 論

肝癌患者介入術(shù)后形成肝膿腫是一種嚴(yán)重并發(fā)癥,Baere等[1]報(bào)道其發(fā)生率為 4/561(0.71%),Huang等[2]報(bào)道為0.51%(7/1374)。本研究肝癌介入術(shù)后肝膿腫發(fā)生率為15/4134(0.363%),低于國內(nèi)外報(bào)道。綜合分析本研究資料后,發(fā)現(xiàn)以下一些因素可能是肝癌肝膿腫形成的高危因素。

3.1 性別 本研究發(fā)現(xiàn)女性肝癌患者相對男性患者更易發(fā)生肝膿腫,這可能與女性患者肝內(nèi)血管尤其是膽道周圍血管叢較細(xì),更容易被完全栓塞,引起局部血供減少,降低了周圍肝組織抗感染能力,導(dǎo)致局部膿腫的形成[3-4]。也可能與中老年婦女激素水平改變引起免疫力下降有關(guān)。目前國內(nèi)外未見該方面的報(bào)道,性別是否是肝癌介入術(shù)后膿腫發(fā)生的高危因素還有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 膽道損傷和梗阻 本組研究中膿腫組有PTCD手術(shù)史達(dá)7/15,7例中3例有2次以上PTCD治療史,4例行內(nèi)外引流術(shù)(包括1例肝移植患者),3例行膽道支架術(shù),而對照組僅 3/17有PTCD手術(shù)史,1例為內(nèi)外引流術(shù),1例行膽道支架術(shù),兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而反映膽汁淤積的堿性磷酸酶在肝癌膿腫組要明顯高于對照組。部分肝癌患者肝內(nèi)膽汁淤積引起膽管炎癥,而PTCD及膽道支架術(shù)均對十二指腸乳頭括約肌及膽道有不同程度損傷,尤其是內(nèi)外引流管開口直接位于腸道中,使腸道內(nèi)細(xì)菌經(jīng)膽道逆行入肝臟,形成肝內(nèi)膽管炎癥,都會導(dǎo)致肝膿腫的發(fā)生[1,5-7]。此外,PTCD術(shù)中損傷肝內(nèi)膽管上皮引起肝內(nèi)膽汁淤積或膽道內(nèi)血腫,以及長期留置引流管使皮膚穿刺處感染向內(nèi)播散也是導(dǎo)致肝內(nèi)膿腫高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)有9例肝癌肝膿腫患者膿腔和膽管有明顯交通,膿腫引流液中有膽汁成分。

3.3 營養(yǎng)狀況 本研究發(fā)現(xiàn)肝癌肝膿腫患者相對于其他肝癌患者或普通肝膿腫患者都處于貧血和低蛋白血癥的狀況,這提示營養(yǎng)狀況低下可能是介入后肝內(nèi)膿腫發(fā)生的高危因素。大部分肝癌患者都有肝硬化病史或存在惡液質(zhì),貧血和低蛋白血癥最為常見。本研究發(fā)現(xiàn)介入后肝膿腫患者平均血紅蛋白低于85 g?L-1,白蛋白低于30 g?L-1,明顯低于其他肝癌患者,這反映了當(dāng)患者營養(yǎng)狀況極差和免疫力低下時(shí)更易發(fā)生嚴(yán)重感染,臨床上特別需要引起重視,介入手術(shù)前應(yīng)當(dāng)改善患者一般情況,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

3.4 原發(fā)性肝腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤 本組研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝腫瘤介入治療后發(fā)生肝膿腫的比例要明顯高于原發(fā)性肝腫瘤,國外學(xué)者[7-8]也有相同發(fā)現(xiàn),推測其原因可能有:(1)與腫瘤細(xì)胞類型有關(guān)。胃腸道腫瘤以腺癌常見,介入治療腫瘤壞死形成液性壞死區(qū)繼發(fā)感染形成肝膿腫。(2)與腫瘤血供有關(guān)。原發(fā)性肝癌血供豐富,且部分由門靜脈供血,介入治療往往不能徹底栓塞其血供,而轉(zhuǎn)移性腫瘤血供明顯差于原發(fā)性腫瘤,腫瘤內(nèi)部易發(fā)生壞死,介入治療后液化壞死更為明顯,容易繼發(fā)膿腫。(3)與腫瘤位置和數(shù)量有關(guān)。轉(zhuǎn)移性腫瘤多發(fā)生于肝臟邊緣,血供稀少細(xì)菌容易滋生,且常為多發(fā),壞死后融合成大片壞死區(qū)不易吸收,繼而發(fā)生膿腫。

3.5 糖尿病史和血糖水平 本研究中發(fā)現(xiàn)研究組患者中血糖高于對照組1,但無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,糖尿病比例未明顯高于對照組(P=0.314);而對照組2患者中糖尿病比例和血糖水平均明顯較高(表2),這說明糖尿病史并不一定是肝膿腫發(fā)生的原因,而高血糖可能才是真正危險(xiǎn)因素,這也提示我們臨床上對肝癌患者尤其是有糖尿病史的患者要重視控制血糖以減少發(fā)生肝膿腫的機(jī)會。

3.6 門靜脈癌栓 國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為[7]門靜脈癌栓是肝膿腫形成的原因。理論依據(jù)是正常肝組織75%血供來自門脈,僅有25%血供來自肝動脈。同時(shí)經(jīng)試驗(yàn)證實(shí):肝動脈內(nèi)血流的減少會引起門脈血流代償性的增加,以確保局部肝組織的血供。因此當(dāng)門脈有癌栓的患者,其肝組織門脈血供較差;門脈內(nèi)壓力增高后導(dǎo)致局部形成離肝血流;TACE術(shù)后門脈血流未能及時(shí)地隨肝動脈血流減少而增加,這些原因?qū)е戮植拷M織缺血、缺氧,造成了有利于細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境,使膿腫得以形成。本組研究并未得出相同的結(jié)果,膿腫組和對照組之間比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這可能是由于抽樣誤差造成,但同時(shí)也說明就本組研究中發(fā)現(xiàn)膽道感染所導(dǎo)致肝膿腫的危險(xiǎn)因素可能要高于門脈癌栓。

3.7 其他發(fā)現(xiàn) 本組研究還發(fā)現(xiàn)原發(fā)肝癌肝膿腫患者血小板和尿酸水平與其他肝癌患者有顯著差異,但和普通肝膿腫患者比較無顯著差異。這可能因?yàn)榇蟛糠衷l(fā)性肝癌患者有肝硬化,伴有門脈高壓和脾腫大,血小板水平較低,而轉(zhuǎn)移性腫瘤患者大多無血小板降低,從而造成統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而尿酸水平在腫瘤患者之間個(gè)體差異較大,其臨床意義尚有待進(jìn)一步研究。還有學(xué)者認(rèn)為使用微球一類的栓塞劑引起肝膿腫的機(jī)會較大,本研究并無相同的發(fā)現(xiàn)。

4 結(jié) 論

肝癌經(jīng)介入治療后形成肝膿腫是少見的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此了解其危險(xiǎn)因素,對于臨床上預(yù)防和診斷及選擇有效方法治療肝膿腫都有著重要意義。本研究提示女性、膽道損傷、營養(yǎng)狀況低下、轉(zhuǎn)移性腫瘤是介入后肝膿腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素,臨床醫(yī)師可以采取積極的措施,尤其在膽道引流方式的選擇、營養(yǎng)狀況的判斷、血糖的控制方面來避免肝膿腫的發(fā)生。

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