滕忠強(qiáng) 張 新 胡必杰 周昭彥 周春妹 洪群英 胡 潔 李 春 殷 霞

(1.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬福建省級機(jī)關(guān)醫(yī)院呼吸內(nèi)科,福州 350003;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科,上海 200032)

目前,我國結(jié)核病患者數(shù)居世界第2位。隨著臨床耐多藥菌株的不斷增加,我國肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)越來越多樣化,如何快速診斷這類患者無疑對結(jié)核病的防治具有重要的意義。本文收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2007年1月—2009年2月應(yīng)用電子支氣管鏡對疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行支氣管肺泡灌洗,對支氣管肺泡灌洗液(BALF)進(jìn)行分枝桿菌快速培養(yǎng)及鑒定(mycobacteria growth indicate tube,BGIT),探討其在疑似肺結(jié)核患者中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 153例復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院或門診疑似肺結(jié)核患者,其中男性92例,女性61例,年齡16～77歲,平均42歲。分別因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀就診,且不具備典型的結(jié)核病臨床表現(xiàn),胸片、胸部CT無典型的結(jié)核征象,為明確診斷行電子支氣管鏡檢查。

1.2 方法

1.2.1 電子支氣管鏡取材 電子支氣管鏡檢查按常規(guī)進(jìn)行,參照X線胸片和(或)胸部CT確定病變部位,電子支氣管鏡下觀察病變狀況,如發(fā)現(xiàn)病灶,則先行刷檢,再用活檢鉗于病變部位取組織 3～6塊,用10%福爾馬林液固定后送病理檢查,再用37℃無菌0.9%氯化鈉液20 mL分2～3次在相應(yīng)的肺段或亞段灌洗,每次注入后,隨即負(fù)壓吸引,收集的BALF做結(jié)核分支桿菌快速培養(yǎng)。如鏡下未見明顯病灶,則參照原有影像學(xué)所示的病灶位置,并配合胸部X線透視,在相應(yīng)的段或亞段刷檢后再按上述灌洗方法灌洗。無明顯影像學(xué)改變者,則選擇有血跡或分泌物多的部位取標(biāo)本。所有標(biāo)本均于1 h內(nèi)送檢。

1.2.2 標(biāo)本處理過程 刷檢涂片作萋-尼抗酸染色鏡檢。BALF標(biāo)本以3 000 r?min-1離心15 min,棄去上清液,取下層沉淀為標(biāo)本液,用定量移液管取0.8 mL MGIT OADC營養(yǎng)添加劑和MGIT PANTA抗生素混合劑溶液置于MGITTM培養(yǎng)管。以無菌一次性吸管吸取經(jīng)前處理后的標(biāo)本液0.5 mL接種在MGIT培養(yǎng)管中,旋緊管蓋,適當(dāng)混勻,將MGIT培養(yǎng)管置入MGIT培養(yǎng)儀中。儀器每小時(shí)掃描1次,當(dāng)MGIT培養(yǎng)管被儀器判斷為分枝桿菌培養(yǎng)陽性時(shí),培養(yǎng)儀即陽性報(bào)警。

1.2.3 患者診斷“金標(biāo)準(zhǔn)” 以細(xì)菌學(xué)為主,結(jié)合胸部影像學(xué)、病史和臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查及鑒別診斷,進(jìn)行綜合分析,符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對BALF培養(yǎng)、刷檢涂片檢測結(jié)核分支桿菌的靈敏度、特異度進(jìn)行比較,采用配對χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

本組153例疑似患者中支氣管肺泡灌洗液(BALF)分枝桿菌快速培養(yǎng)陽性37例,其中經(jīng)分枝桿菌鑒定證實(shí)2例為非結(jié)核分枝桿菌,陽性報(bào)告時(shí)間4～34 d;BALF分枝桿菌快速培養(yǎng)陰性116例。刷檢涂片抗酸染色鏡檢陽性22例,陰性131例。最后根據(jù)病例診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合診斷符合肺結(jié)核的有34例。肺結(jié)核和非肺結(jié)核患者BALF分枝桿菌快速培養(yǎng)和刷檢涂片抗酸染色鏡檢結(jié)果見表1與表2。

表1 BALF快速培養(yǎng)和刷檢涂片鏡檢診斷肺結(jié)核結(jié)果比較(例)

表2 BALF快速培養(yǎng)和刷檢涂片鏡檢診斷肺結(jié)核診斷價(jià)值比較(%)

3 討 論

肺結(jié)核患者多數(shù)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和(或)痰菌檢查即可明確診斷,但不典型肺結(jié)核的臨床癥狀及胸部影像學(xué)往往缺乏特征性。

痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主要方法。痰涂片檢查因其快速易行已成為目前確診結(jié)核病的主要方法,但因肺結(jié)核患者排菌的間斷性和不均勻性,且每毫升痰中至少含5 000～10 000個(gè)細(xì)菌時(shí)方呈陽性結(jié)果,痰涂片檢查的陽性率低,且結(jié)果陽性也僅能說明痰中含有抗酸桿菌,不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核性分枝桿菌。當(dāng)患者無痰標(biāo)本,或?yàn)橹夤軆?nèi)膜結(jié)核胸部X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)時(shí),支氣管鏡檢查更有重要意義。

分枝桿菌培養(yǎng)是結(jié)核病病原學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率雖有所提高,但耗時(shí)太長[2],MGIT分枝桿菌快速培養(yǎng),其培養(yǎng)基營養(yǎng)豐富,選擇性較強(qiáng),同時(shí)液體培養(yǎng)基擴(kuò)大了分枝桿菌與營養(yǎng)物質(zhì)的接觸面,促進(jìn)分枝桿菌快速生長,使培養(yǎng)時(shí)間明顯縮短。通過對支氣管肺泡灌洗液(BALF)進(jìn)行BBL IT分枝桿菌快速培養(yǎng),大大提高了分枝桿菌的檢出率,其原因主要為:(1)BALF可根據(jù)氣管鏡的鏡下所見直接取材于病變部位,避免口咽部細(xì)菌對標(biāo)本的污染,取材面積大,回收細(xì)菌多;(2)通過氣管鏡檢查的“激惹”作用和沖洗作用,疏通引流支氣管,獲得結(jié)核桿菌的機(jī)會(huì)增多;(3)對于氣管鏡不能觀察到的遠(yuǎn)端病灶,作刷檢或活檢多為盲檢,定位不準(zhǔn)確,而支氣管肺泡灌洗可參照影象學(xué)所示的病灶位置,配合床邊胸部透視,通過氣管鏡“液相活檢”的沖洗作用,增加獲得結(jié)核桿菌的機(jī)會(huì)。本研究表明,BALF快速培養(yǎng)和刷檢涂片檢測分枝桿菌靈敏度分別為94.12%和52.94%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí),BALF結(jié)核分支桿菌快速培養(yǎng)花費(fèi)時(shí)間短,本研究最早顯示陽性結(jié)果的時(shí)間為4 d,結(jié)合臨床癥狀和其他指征可以較早地確診結(jié)核病,特別對不典型肺結(jié)核患者能及時(shí)做出診斷。

總之,對于臨床不典型的肺結(jié)核,尤其是無痰或痰抗酸菌檢查反復(fù)陰性,影像學(xué)檢查不能明確診斷者,在無禁忌情況下可常規(guī)經(jīng)氣管鏡行小劑量支氣管肺泡灌洗液的結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng),它可為臨床早期治療提供及時(shí)有效的依據(jù)。(本研究系第1作者在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院進(jìn)修時(shí)所作。)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70-74.

2 肖愛清,侯雙冀,李國明,等.結(jié)核分枝桿菌進(jìn)鏡檢、培養(yǎng)和PCR技術(shù)診斷結(jié)核病的臨床評估[J].中國防癆雜志,2003,25(2):68-70.