張小剛,張建國,郭巖鳳

(北京市密云縣醫(yī)院骨科,北京 密云 101500)

跟骨骨折是足部常見骨折 ,約占全身骨折的 2%,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的 70%～75%。由于跟骨骨折所受暴力較大,骨折類型也復(fù)雜多樣,常累及距下關(guān)節(jié)。自 2004年 2月至 2007年 12月,共收治累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折 26例 (28足),均采用解剖形鋼板固定治療,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 26例(28足),男 23例 ,女 3例;年齡20～ 52歲,平均年齡 36歲。高處墜落傷 22例,車禍傷 4例。術(shù)前均行跟骨側(cè)位及軸位 X線片檢查,并行跟骨 CT掃描。按照 Sanders分型[1],Ⅱ 型 15足,Ⅲ 型 11足,Ⅳ型 2足。

1.2 手術(shù)方法 一般在傷后 7～ 10d手術(shù) ,如果局部存在較嚴(yán)重的水腫和張力性水皰則可延長至 14 d。采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,取側(cè)臥位,患側(cè)在上。雙側(cè)骨折者采用俯臥位。常規(guī)使用止血帶以減少出血。跟骨外側(cè)“L”形切口,按 Eastwood等[2]所描述的,即自外踝尖近端 5cm處,于腓骨與跟腱之間,向下平行跟腱走形,至外踝尖下方 1.5～2 cm處,弧形延伸至第 5跖骨基底部。切開皮膚、皮下組織,直到骨面,緊貼骨面行骨膜下銳性剝離,將皮瓣向上翻轉(zhuǎn),顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié),于外踝、距骨頸和骰骨上分別打入 3根克氏針以牽開皮瓣,顯露整個(gè)跟骨外側(cè)面。先將跟骨碎裂的外側(cè)皮質(zhì)骨翻開,用骨膜起子或血管鉗插入到壓縮骨塊下面,向上撬起下塌的后關(guān)節(jié)面,將其與距下關(guān)節(jié)面對合,以其為模具,直視下將移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊準(zhǔn)確復(fù)位,同時(shí)在跟腱與跟骨止點(diǎn)處插入 1根斯氏針從上往下壓,恢復(fù)角和 Gissane角。再將外側(cè)骨片向內(nèi)側(cè)擠壓恢復(fù)其寬度。復(fù)位滿意后選用跟骨解剖形鋼板置于外側(cè),以松質(zhì)骨螺釘固定。C型臂 X線機(jī)透視觀察跟骨形態(tài),關(guān)節(jié)面是否滿意,沖洗。切口內(nèi)置引流管 1根,縫合皮下時(shí)要做到嚴(yán)密縫合,切口用垂直褥式縫合,以防止術(shù)后切口內(nèi)陷。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)靜脈預(yù)防應(yīng)用抗生素。抬高患肢適度行足趾活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后 24～ 48h拔引流管,術(shù)后 3周拆線,3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重行走,3個(gè)月后根據(jù) X線片結(jié)果確定部分或完全負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié) 果

本組 26例(28足)均得到隨訪 ,隨訪時(shí)間 8～24個(gè)月,平均 13個(gè)月。按照 Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)[3],術(shù)后功能優(yōu)(90～100分 )14足 ,良 (75～89分 )10足 ,可 (50～74分 )4足 ,優(yōu)良率 85.7%。術(shù)后切口滲出可持續(xù) 5～ 8d,本組 2例術(shù)后切口皮下積液 ,予換藥傷口愈合。1例出現(xiàn)皮神經(jīng)損傷癥狀,未予特殊處理。本組未發(fā)生鋼板外露。

3 討 論

3.1 跟骨 它是人體最大的跗骨,是足弓的重要組成部分,對人體的負(fù)重及行走至關(guān)重要。跟骨骨折大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。其主要是由于垂直壓縮應(yīng)力引起,導(dǎo)致跟骨高度喪失、寬度增加及距下關(guān)節(jié)面塌陷,X線片表現(xiàn)為o hler角及 Gissane角減小。對有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折如果處理不當(dāng),可造成嚴(yán)重的功能障礙。目前以 CT掃描及跟骨側(cè)位片作為主要的診斷手段進(jìn)行骨折分類,以能否較好地恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面及o hler角和 Gissane角作為治療的標(biāo)準(zhǔn)。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療可使跟骨形態(tài)及力線恢復(fù)正常。距下關(guān)節(jié)解剖復(fù)位,同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定允許患者早期功能鍛煉,能減少跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并發(fā)癥的發(fā)生。大量的病例隨訪結(jié)果顯示,切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其臨床療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[4]。本組臨床觀察中發(fā)現(xiàn),用手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床療效良好,優(yōu)良率 85.7%。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 Zwipp等[5]認(rèn)為,目前切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征為:關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并相關(guān)關(guān)節(jié)移位大于 1 mm,Bezes等[6]認(rèn)為,對累及跟距關(guān)節(jié)面的跟骨粉碎性骨折進(jìn)行保守治療,移位的關(guān)節(jié)面無法復(fù)位,將來不可避免地引起距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,對關(guān)節(jié)的功能造成損害,同時(shí)由于跟骨寬度增加影響跟骨內(nèi)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:由于跟骨骨折常有明顯腫脹,一般不宜急診手術(shù)?？商Ц呋贾?足部冰敷。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,傷后 7～ 10 d為最佳手術(shù)時(shí)機(jī),此時(shí)足部已消腫,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對減小[7]。判斷標(biāo)準(zhǔn):皮膚皺褶試驗(yàn)——背伸踝關(guān)節(jié)足外側(cè)皮膚出現(xiàn)皺褶為陽性,可行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

3.3 手術(shù)技巧 我們的體會(huì)是:a)手術(shù)操作精細(xì),無菌操作?！癓”形切口弧度不宜過小,為保護(hù)好皮瓣血供,手術(shù)時(shí)一刀切至跟骨表面,骨膜下銳性剝離,全層掀起皮瓣,避免皮膚與皮下組織剝離,切口要足夠長,并以 3根克氏針固定在外踝、距骨頸及骰骨上以阻擋皮瓣,既獲得最佳顯露,又減少對皮瓣的損傷。b)切開復(fù)位內(nèi)固定的目的就是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的連續(xù)性。將跟骨外側(cè)隆起的骨塊掀起后,同時(shí)行跟骨牽引,直視下用骨膜起子或血管鉗插入到壓縮的骨塊下面向上撬起下塌的關(guān)節(jié)面,以距下關(guān)節(jié)面為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),將骨折塊準(zhǔn)確復(fù)位,并以克氏針臨時(shí)固定。c)在跟腱與跟骨止點(diǎn)處插入 1根斯氏針從上往下壓,前足跖屈,并用雙手?jǐn)D壓跟骨兩側(cè),恢復(fù)o hler角及跟骨寬度。d)選擇大小合適的跟骨解剖形鋼板置于跟骨外側(cè)并用螺釘固定,分別固定于跟骨前部、跟骨結(jié)節(jié)和載距突部,對跟骨起維持和支撐作用,可達(dá)到牢固固定,防止跟骨高度、長度和寬度的丟失,減少跟骨的畸形愈合。

3.4 術(shù)后處理 由于跟骨所處的部位及切口的特殊性,手術(shù)后傷口內(nèi)擺放引流管,從切口近端另戳口引出,以減少皮瓣的張力及皮瓣下的積血,避免傷口內(nèi)形成血腫。通常引流管放置2～3d,引流較多時(shí)可適當(dāng)延長放置時(shí)間。術(shù)后2～3 d主動(dòng)行足趾及踝關(guān)節(jié)活動(dòng),術(shù)后 3周拆線。

4 結(jié) 論

波及距下關(guān)節(jié)移位的跟骨骨折,經(jīng)跟骨外側(cè)“L”形切口入路切開復(fù)位內(nèi)固定,能最大限度的實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位,恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的平整和跟骨的外形,減少后遺癥的發(fā)生。

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