王小英 劉德純 王玉華 鐘萍萍

1 病例報(bào)告

患者女性，60歲，于2007年12月無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左下腹包塊，至外院就診腹部CT示腸系膜根部不規(guī)則軟組織腫塊，考慮淋巴瘤可能性大，腹膜后多個(gè)小淋巴結(jié)，遂行手術(shù)切除腸系膜根部腫塊送病理檢查，免疫組化:(空腸系膜)濾泡細(xì)胞L26(+)、bcl-2(+)、CD3(－)、cyclinD(－)，診斷為濾泡性淋巴瘤，1級(jí)。2008年1月查全身PET/CT示:腹腔及腹膜后多發(fā)病灶，代謝活躍，符合淋巴瘤，其他部位未見(jiàn)腫瘤。明確診斷后建議患者進(jìn)行化療，但患者拒絕。至別院就診，服中成藥如六神丸、平消膠囊等中藥治療至今，之后患者定期復(fù)查，病情穩(wěn)定無(wú)進(jìn)展。近1周患者口腔黏膜疼痛，左頸部淋巴結(jié)腫大，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。2010年6月23日門診擬“確診非霍奇金淋巴瘤2年余，左頜下淋巴結(jié)腫大3月”為主訴入院。腹部彩超:腹腔內(nèi)(位于臍周)沿腹主動(dòng)脈旁見(jiàn)多個(gè)實(shí)質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，大部分結(jié)節(jié)相互融合成一大團(tuán)塊，范圍約58 mm×48 mm×22 mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)部回聲尚均勻，大團(tuán)塊周邊還見(jiàn)幾個(gè)散在的低回聲結(jié)節(jié)，直徑為12～20 mm，呈橢圓型，內(nèi)部回聲均勻。肝、脾、胰未見(jiàn)明顯異常。診斷:腹腔內(nèi)腹主動(dòng)脈旁多個(gè)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，考慮淋巴瘤可能。腹部CT示:后腹膜可見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大1個(gè)為15 mm×6 mm。肝、脾、胰腺未見(jiàn)明顯異常改變。診斷:腹膜后多個(gè)腫大淋巴結(jié)，建議結(jié)合臨床。頸部彩超:雙側(cè)頸部均可見(jiàn)多個(gè)大小不一的低回聲團(tuán)塊，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻，其中左側(cè)大者32 mm×16 mm，右側(cè)大者19 mm×10 mm。診斷:雙側(cè)頸部多發(fā)實(shí)性團(tuán)塊，考慮為腫大淋巴結(jié)。鏡下:(左頜下)淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤濾泡明顯增生、擴(kuò)大，遍布于節(jié)內(nèi)彌漫生長(zhǎng)，腫瘤濾泡多數(shù)為圓形或橢圓形，部分形態(tài)不規(guī)則，大小不一，出現(xiàn)背靠背密集排列現(xiàn)象;濾泡生發(fā)中心消失，以中心細(xì)胞、中心母細(xì)胞增生為主，核分裂像易見(jiàn)。免疫組化結(jié)果:左頜下瘤細(xì)胞 bcl-2(+++)、CD10(+++)、CD20(+++)、CD79a(+++)、CD3(－)、CD45RO(－)、S-100(－)、Ki-67(+)，病理診斷為濾泡性淋巴瘤，2級(jí)。

2 討論

濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，F(xiàn)L)是濾泡中心B細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤，一般表現(xiàn)為反復(fù)的無(wú)痛性多個(gè)淋巴結(jié)腫大，尤其以腹股溝淋巴結(jié)受累為常見(jiàn)，但也可見(jiàn)于結(jié)外如胃腸道、軟組織、皮膚等其它部位。多數(shù)患者在診斷時(shí)已有廣泛擴(kuò)散，如累及到外周和中央(胸、腹)淋巴結(jié)及脾。本例患者首先發(fā)現(xiàn)左下腹包塊，當(dāng)時(shí)無(wú)自覺(jué)不適，手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫塊位于空腸腸系膜，病理診斷:空腸系膜淋巴結(jié)濾泡型淋巴瘤，1級(jí)。2年后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，腹膜可見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)。這種首先發(fā)生在腹腔腸系膜，然后累及其它部位淋巴結(jié)的現(xiàn)象比較少見(jiàn)，且尚未報(bào)道，而發(fā)生在腹腔的闌尾國(guó)內(nèi)報(bào)道1例［1］。

濾泡性淋巴瘤的分級(jí)根據(jù)WHO推薦的三級(jí)制分級(jí)法(1～3級(jí))［2］，即計(jì)數(shù)10個(gè)40倍hpf中的中心母細(xì)胞絕對(duì)數(shù)，10個(gè)hpf應(yīng)選擇不同的具有代表性的濾泡，而不應(yīng)只選擇大細(xì)胞多的濾泡。所有標(biāo)本都應(yīng)用于鏡檢。本例6枚淋巴結(jié)全部取材并用于鏡檢。中心母細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)10個(gè)/hpf左右，判讀為2級(jí)，較2007年診斷時(shí)有所提高，表明其惡性程度有所進(jìn)展，且病變范圍有所擴(kuò)大。

淋巴瘤的診斷必須借助免疫組織化學(xué)，本例濾泡性淋巴瘤bcl-2、CD10、CD20、CD79a均呈陽(yáng)性表達(dá)，與患者首次就診時(shí)診斷基本一致。鑒別診斷中，需與慢性淋巴細(xì)胞性淋巴瘤/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤、濾泡反應(yīng)性增生等相鑒別。慢性淋巴細(xì)胞性淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大，結(jié)構(gòu)破壞，假濾泡形成，病變以小淋巴細(xì)胞為主，核分裂像極少見(jiàn)，結(jié)合免疫組織化學(xué)等可以鑒別。濾泡反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)存在，濾泡多位于淋巴結(jié)皮質(zhì)，濾泡大小及形態(tài)差異大，生發(fā)中心境界清楚，包膜或結(jié)外無(wú)浸潤(rùn)等可以鑒別。

濾泡性淋巴瘤的預(yù)后與組織學(xué)分級(jí)有關(guān)，1～2級(jí)為惰性淋巴瘤，不易治愈，3級(jí)有較強(qiáng)的侵襲性，但如果采用較強(qiáng)治療方法有治愈的潛在可能性。由于本例患者診斷淋巴瘤以來(lái)拒絕化療，而是吃些中成藥來(lái)治療，2年后出現(xiàn)多處淋巴結(jié)累及。濾泡性淋巴瘤有30%最終會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡源驜細(xì)胞淋巴瘤，目前也沒(méi)有特效藥物可以治愈。近些年來(lái)，bcl-2開(kāi)始作為1個(gè)新的分子靶點(diǎn)來(lái)治療B細(xì)胞淋巴瘤，結(jié)果表明可以延長(zhǎng)生存期和提高患者生存質(zhì)量［3］，但具體的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

［1］ 謝 蘊(yùn)，潘玉林，金曉龍，等.闌尾原發(fā)性濾泡性淋巴瘤一例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)報(bào))，2009，7(29):889.

［2］ Jaffe ES，Harris NL，Harald Stein，et al.造血與淋巴組織腫瘤病理學(xué)與遺傳學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:177.

［3］ Reed JC，Stein C，Subasinghe C，et al.Antisense-mediated inhibition of BCL2 proto-oncogene expression and leukemic cell growth and survival:comparisons of phosphodiester and phosphorothioate oligodeoxynucleotides〔J〕.Cancer Res，2009，5:6565.