孫昌軍 趙昌學(xué)

結(jié)腸重建食管術(shù)(esophageal replacement with colon，ERC)的并發(fā)癥率高達40%，病死率為7.0% ～11.4%，迄今尚未被醫(yī)學(xué)界廣泛接受，但病變食管切除結(jié)腸代食管結(jié)腸與食管手工吻合術(shù)已非常成熟。自2008年我們?yōu)?2例患者探索性行病變食管切除結(jié)腸代食管結(jié)腸與食管器械頸部吻合，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年我們開始施行病變食管切除結(jié)腸代食管結(jié)腸與食管器械頸部吻合12例，其中男性7例，女性5例，年齡25～78歲。疾病種類:食管癌9例，食管瘢痕狹窄2例，反流性食管炎并出血1例。移植結(jié)腸段血供采用結(jié)腸左動脈為主要供血管8例(66.67%)，結(jié)腸中動脈4(33.33%)例。結(jié)腸段上提通道:胸骨后通道10例(83.33%);原食管床2例(16.67%)。

1.2 方法

采用右胸-上腹-頸部徑路:先經(jīng)右胸后外側(cè)切口進胸，游離切除胸段食管和腫瘤，在膈肌上橫斷食管，預(yù)置一10號線，準(zhǔn)備牽引移植段腸管用，置胸腔引流后關(guān)胸。再重新置患者于平臥位，消毒鋪巾，一組手術(shù)人員經(jīng)左頸部斜切口分離游離頸段食管，按要求切除腫瘤，同期行頸部淋巴結(jié)清掃;另一組手術(shù)人員經(jīng)上腹正中切口進腹，觀察橫結(jié)腸供血管的粗細、搏動強弱，邊緣血管的連續(xù)性以及并行靜脈回流通暢性。靠近橫結(jié)腸切斷胃結(jié)腸韌帶及肝脾曲結(jié)腸韌帶，在結(jié)腸中動脈分叉前的主干上將其切斷結(jié)扎，沿血管面剪開橫結(jié)腸系膜及黏連處，視所需移植段長度先后在脾、肝曲截斷橫結(jié)腸，此時要十分謹慎地保護好結(jié)腸左動脈升支，勿過度牽拉或壓迫。將該橫結(jié)腸段拖至胃前，通過牽引將結(jié)腸段通過胸骨后通道或原食管床上提至頸部，頸部食管荷包縫合后置抵訂座，自橫結(jié)腸斷端置24號吻合器，結(jié)腸對系膜緣戳孔與頸段食管行端側(cè)吻合，結(jié)腸斷端以Y F-60縫合器封閉，漿膜層包埋。腹組行結(jié)腸端端吻合及移植腸段的脾曲端與胃前壁吻合，胃賁門部以Y F-60縫合器封閉，漿膜層包埋?？p閉結(jié)腸系膜裂孔，置頸部引流，縫合頸、腹切口。

2 結(jié)果

頸部食管-結(jié)腸吻合口瘺1例，頸部吻合口狹窄1例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率16.67%。術(shù)后2周行吞鋇造影，1例有輕度吻合口狹窄(0.9 cm)，其余通過順利，鋇劑達胃后返流位15 min攝片，均未發(fā)現(xiàn)有明顯鋇劑返流。全組未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸段缺血、壞死，無院內(nèi)死亡。

3 討論

臨床實踐證實結(jié)腸重建食管術(shù)具有很多優(yōu)點:①移植結(jié)腸段可至足夠長度(50～60 cm);②結(jié)腸本身患病率極低，僅0.5%左右［1］;③對于胃部病變嚴(yán)重，胃大部切除［2］或小胃綜合征等患者，結(jié)腸是理想食管替代組織;④結(jié)腸耐酸堿能力強，返流性食管炎發(fā)生率明顯降低;⑤截取結(jié)腸段后并不影響剩余結(jié)腸的功能;⑥可保留自身胃于正常位置及消化功能［3］;⑦嬰幼兒先天性食管病變矯治術(shù)后可長期生存;⑧若移植結(jié)腸不經(jīng)原食管床上提，有利于術(shù)后對食管床進行放療，即使腫瘤無法切除、部分殘留或后期癌腫復(fù)發(fā)，亦不致影響進食;⑨結(jié)腸相對于胃，容受性擴張度小，避免了胃代食管術(shù)后胸胃綜合征。

相對于食管手工吻合術(shù)，結(jié)腸代食管結(jié)腸與食管器械頸部吻合術(shù)具有如下優(yōu)勢:①頸部吻合口瘺減少，程邦昌等［4，5］報道為11.13%，本組為8.33%。吻合口瘺與移植結(jié)腸段的血供、吻合口局部污染程度、吻合技術(shù)及影響組織愈合的全身綜合性因素等有關(guān)。器械吻合結(jié)腸側(cè)口與食管口匹配，縫合組織對合均勻，吻合口張力減輕，吻合口局部毛細血管微循環(huán)改善，組織愈合能力增強。②吻合口狹窄發(fā)生率降低:吻合口縫合層次減少，內(nèi)壁光滑組織少，吻合口形成肉芽腫及瘢痕減輕;吻合后不作加強縫合避免了吻合口狹窄。

在歐洲采用ERC的病例數(shù)占代食管術(shù)總數(shù)的10%，在我國僅占0.5% ～3%。結(jié)腸代食管結(jié)腸與食管器械頸部吻合較結(jié)腸代食管結(jié)腸與食管手工吻合方式，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低。隨著開展結(jié)腸代食管結(jié)腸與食管器械頸部吻合的病例數(shù)增加，勢必將改變絕大部分靠胃代食管的現(xiàn)狀。

［1］Mansour Ka，Bryan Fc，Cafison GW.Bowel interpersition for esophageal replacement twenty-five years experience〔J〕.Ann Thorace Surg，1997，64(3):752.

［2］黃漢榮，黃 耀，何悅概.胃切除后食管癌手術(shù)方法選擇〔J〕.腫瘤防治研究，2004，31(7):426.

［3］張雙林，韋海濤，常 亮，等.橫結(jié)腸代食管在胃大部切除術(shù)后食管癌手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.臨床外科雜志，2005，13(9):594.

［4］程邦昌，涂仲凡，毛志福，等.548例結(jié)腸代食管術(shù)的臨床經(jīng)驗〔J〕.武漢大學(xué)學(xué)報〔醫(yī)學(xué)版〕，2002，23(4):359.

［5］高尚志，程邦昌，涂仲凡，等.提高結(jié)腸代食管術(shù)療效的經(jīng)驗總結(jié)〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2003，19:338.