吳曉安 陳建清 鐘小紅

惡性腫瘤終末期患者，是指非治愈性、預(yù)計生存期不足3個月的晚期惡性腫瘤患者［1］，由于接近生命終點，患者器官的代謝發(fā)生了顯著變化，對營養(yǎng)及水的需求明顯減少，對治療的耐受性非常差，因此積極治療帶來的后果不僅增加了患者的痛苦，還加速了患者的死亡。我院2004年1月～2009年12月收治晚期肝癌在院死亡患者118例，其中確診為原發(fā)性肝癌(PLC，簡稱肝癌)的非急診住院患者97例，我們對這97例HCC患者在死亡前1個月內(nèi)的治療情況進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

97例肝癌患者分布于醫(yī)院內(nèi)6個科室，其中腫瘤內(nèi)科65例，感染科14例，干部病房7例，消化內(nèi)科6例、普通外科5例。男性88例，女性9例，年齡27～86歲，平均56.4歲，中位年齡55歲，男性平均年齡55.6歲，女性平均年齡63.7歲。首診住院21例，確診6個月內(nèi)死亡者48例(49.5%)，住院天數(shù)11～210天，平均住院天數(shù)30.9天。97例患者中，19例既往行手術(shù)冶療并經(jīng)病理學(xué)檢查確診，31例經(jīng)肝穿刺病理學(xué)檢查確診，47例根據(jù)AF P＞400μg/L和CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊而確診。AFP值高于正常值71例(73.2%)，其中AF P＞400μg/L者62例(64.0%)。有乙型肝炎病史或HBSag陽性攜帶患者59例(60.8%)，9例檢測乙肝DNA，其中乙肝DNA高于正常值患者7例。既往抗腫瘤治療情況如下:肝癌灶手術(shù)切除治療19例，TACE 28例(28.9%)，肝癌灶射頻消融治療2例，肝癌灶酒精注射3例，肝癌灶適形放療5例，肝癌灶伽瑪?shù)吨委?例，腹膜后淋巴結(jié)適形放療4例，腦轉(zhuǎn)移癌放療1例，骨轉(zhuǎn)移癌止痛放療3例，超聲聚焦刀治療1例。

2 結(jié)果

97例終末期肝癌患者中，在死亡前1個月內(nèi)治療中存在的問題有:16例發(fā)生消化道出血及肝癌破裂出血前后，應(yīng)用有潛在致出血作用的頭孢類抗菌素;25例死亡時給予胸外心臟按壓，5例死亡前給予氣管插管呼吸機維持呼吸，32例行腹腔穿刺放腹腔積液，1例給予人工肝血漿置換，4例給予TACE治療;66例(68.0%)患者給予1～3種中藥或免疫制劑靜脈點滴治療，76例(78.4%)給予1～3種保肝藥物治療，31例(32.0%)患者臨終前日輸液量達到2 000 ml以上，其中21例(21.7%)給予靜脈營養(yǎng)支持治療。

3 討論

3.1 終末期肝癌患者應(yīng)慎用頭孢類抗菌素

本組共有36例(37.1%)患者發(fā)生上消化道出血及肝破裂出血，其中16例患者在出血前后使用了頭孢類抗菌素，而所有的頭孢菌素都有抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，因此具有潛在的致出血作用，具有硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素尚在體內(nèi)干攏維生素K循環(huán)，阻礙凝血酶原的合成，擾亂凝血機制，從而導(dǎo)致比較明顯的出血傾向［2］，因此對于終末期肝癌患者，應(yīng)慎用頭孢類抗菌素。

3.2 終末期癌癥患者臨終前的搶救

本組死亡前行胸外按壓搶救者25例，氣管插管呼吸機輔助呼吸者5例，均沒能搶救回患者的生命。1例人工肝血漿置換治療，4例TACE冶療后的患者也均在1個月內(nèi)死亡?，F(xiàn)在認(rèn)為鼻胃管、靜脈輸液、輸血、抗生素、心臟復(fù)蘇和人工呼吸及都是用于急性疾病或慢性疾病急性發(fā)作的主要處理措施，以幫助患者渡過程最初的危機，朝著健康的方面恢復(fù)，對不可避免的逼近死亡的患者，以及毫無希望再恢復(fù)健康的患者使用上述措施肯定是不恰當(dāng)?shù)?，因為這類治療所帶給患者的負(fù)擔(dān)超過其治療的可能收益，時常會使得健康狀況惡化，甚至加速死亡［3］。

3.3 終末期癌癥患者的治療藥物選擇

本組患者中在死亡前1個月內(nèi)，有66例(68.0%)患者給予1～3種中藥或免疫制劑靜脈點滴治療，76例(78.4%)患者給予1～3種保肝藥物治療，這些藥物的使用，既不能改善患者的臨床癥狀，又不能提高生活質(zhì)量，還很難避免藥物使用過程中的毒副作用，造成身體的不適和加重臟器的負(fù)擔(dān)。由于生命走到終末期，大部分患者僅需要極少量的食物和水來減少口渴和饑餓感，此時保持營養(yǎng)狀態(tài)已不再重要，過度強化營養(yǎng)治療反而可能加重患者代謝負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量［4］。惡性腫瘤終末期患者的恰當(dāng)治療是姑息關(guān)懷，姑息治療主要是針對如下18種癥狀，即疼痛、惡病質(zhì)、乏力、多汗、食欲減退、便秘、腹瀉、嘔吐、惡心、焦慮、譫妄、抑郁、失眠、呃逆、呼吸困難、終末期呼吸問題、口腔問題、終末期煩亂不安等進行處理，國際姑息治療協(xié)會(the International Association for Hospice and Palliative Care，IAHPC)受WHO委托制定出針對上述主要癥狀的進行姑息治療的33種基本藥物［5］，我國癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會也對這33種藥物治行了推廣，因此終末期癌癥患者的治療藥物選擇是有規(guī)范的。

3.4 規(guī)范癌癥終末期患者的診治

晚期癌癥收容在各醫(yī)院都是件困難的事，常由門診協(xié)調(diào)收到當(dāng)時有空床的科室，因各?？圃谕砥诎┌Y，特別是終末期患者處理方面平時的關(guān)注度不夠，相關(guān)知識積累不多，往往造成治療不規(guī)范。解決這個問題有2種辦法，一是對癌癥終末期患者進行集中收治，即成立癌癥姑息治療科，終末期患者治療涉及到死亡教育、心理、家庭、社會、宗教等到相關(guān)方面，而這些基本不產(chǎn)生的經(jīng)濟效益，因此成立這樣的學(xué)科在目前的醫(yī)療環(huán)境下是件困難的事，國內(nèi)現(xiàn)成立癌癥姑息治療科即專門收容終末期癌癥患者的科室為數(shù)甚少;二是要制定癌癥終末期的診斷治療指南，在社區(qū)醫(yī)療點設(shè)立姑息治療病房，對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)，并制定相應(yīng)的醫(yī)保政策，從而規(guī)范治療。

3.5 培養(yǎng)終末期癌癥患者的希望

對于終末期癌癥患者的臨終前教育，我們現(xiàn)在能做的大多是對患者及家屬進行分離式的教育，即對患者掩飾真正的病情，而盡可能的鼓勵患者同疾病做斗爭，而對于家屬則盡可能讓其知道真實的病情，甚至簽好臨床關(guān)懷同意書，讓家屬對患者的死亡有充足的時間做好思想和物質(zhì)上的準(zhǔn)備。這樣做能使醫(yī)生及家屬的工作更為簡單，然而我們所采取的這種方式顯然是侵犯患者的知情權(quán)，會使患者忽略了最終的安排，增加了家庭的負(fù)擔(dān)。近年來人們越來越注意到培養(yǎng)希望是腫瘤臨床中最重要的任務(wù)［6～8］，目的是讓患者能坦然的面對即將到來的死亡，并且能建立新的希望，即希望生命結(jié)束是沒有疼痛或痛苦，希望所愛的人能陪伴在身邊，希望個人事務(wù)能夠妥善處理，希望當(dāng)他們離去后，能為所愛的人更好地生活做些準(zhǔn)備。

［1］ 張小田，曹偉新，謝海雁，等.惡性腫瘤患者的循證營養(yǎng)支持〔J〕.臨床外科雜，2008，16(10):801.

［2］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)〔M〕.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:57.

［3］ 李金祥，Robert Twycross.姑息醫(yī)學(xué)〔M〕.第1版.四川:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2009:26～27.

［4］ A rends J，Bodoky G，Bozzetti F，et al.ESPEN guilelines on enteral nutrition non-surgical oncology〔J〕.Clin Nutr，2006，25(2):245.

［5］ Lima LD.Ensuring palliativemedicine availability:the development of the IAHPC list of essentialmedicines for pallative care〔J〕.Journal of Pain and Symptom Management，2007，33:521.

［6］ Giorgi F，Bascioni R.Another infusion of hope〔J〕.J Clin Oncol，2009，27:1722.

［7］ Renz M，Koeberle D，Cerny T，et al.Between utter despair and essential hope〔J〕.JClin Oncol，2009，27:146.

［8］ Francis P.Surprised by hope〔J〕.JClin Oncol，2008，26:6001.