2009年4月，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱醫(yī)改）啟動實施，至今已一年有余。一年來，我國的醫(yī)改取得了哪些成就？還有怎樣的不足？醫(yī)改為我國的經(jīng)濟發(fā)展帶來了怎樣的影響？實施醫(yī)改需要怎樣的財政支持？醫(yī)改中需要注意哪些關(guān)鍵的原則性問題？在日前舉行的第19屆中國國際醫(yī)用儀器設(shè)備展覽會暨技術(shù)交流會的2010中國衛(wèi)生論壇上，衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會、財政部、人力資源和社會保障部的領(lǐng)導(dǎo)就醫(yī)改的話題作了精彩的闡述。

新醫(yī)改一年 成就與不足并現(xiàn)

衛(wèi)生部部長陳竺指出，2009年是我國的新醫(yī)改元年，經(jīng)過一年多的探索與實踐，我國的新醫(yī)改取得一些可喜的成就，同時也存在著一些不足。

基本醫(yī)療保障制度建設(shè)成果顯著。截至2009年底，我國基本醫(yī)療保障的覆蓋率已超過90%，其中新農(nóng)合覆蓋8.32億人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋3.9億人，是世界上規(guī)模最大的醫(yī)療保障事業(yè)。40.4%地區(qū)的新農(nóng)合政策性住院費用的報銷比例達到了60%；門診統(tǒng)籌縣區(qū)的報銷比例達到了66%；76%的地區(qū)，新農(nóng)合最高支付額度達到農(nóng)民人均純收入的6倍。然而，新農(nóng)合基金支付壓力增加、風(fēng)險加大，監(jiān)管薄弱的問題開始顯現(xiàn)。

人力資源和社會保障部副部長胡曉義也指出，基于我國人口多、底子薄、區(qū)域社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡的大環(huán)境，目前我國的醫(yī)療保障水平還比較低，公平性還有待提高。同時，隨著我國工業(yè)化的加速和城鎮(zhèn)化的加快，醫(yī)療保障在制度建設(shè)上適應(yīng)人口大規(guī)模、高頻率流動的適應(yīng)性顯得不足。特別是醫(yī)療保險關(guān)系跨地區(qū)難以轉(zhuǎn)移接續(xù)，參保參合人員在身份發(fā)生變化、跨地區(qū)流動時難以接續(xù)，異地就醫(yī)問題越來越突出。此外，隨著我國老齡化高峰的日益臨近，醫(yī)療保險、醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展面臨著越來越嚴峻的挑戰(zhàn)。

國家基本藥物制度初步形成。我國目前已有31個省市建立了省級集中招標(biāo)采購平臺，38.4%的政府辦社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、30.4%的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行了基本藥物的零差率銷售。2010年政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物制度實行率要超過60%，在82.9%的縣，基本藥物納入了新農(nóng)合報銷范圍。這一制度的實施已出現(xiàn)了“兩降、兩升”的新局面：基層門診費用和住院費用下降，而基層的門診量和住院量上升，群眾切實得到了實惠。與此同時，問題也暴露了出來：各地普遍反映，《國家基本藥物目錄》不能滿足基層的用藥需求；部分地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物零差率銷售的財政補償不能到位；基本藥物招標(biāo)采購工作也有待規(guī)范。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進一步完善。截至2009年底，29.2%的政府辦縣醫(yī)院，42%的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和35%的村衛(wèi)生室及60%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達到了建設(shè)標(biāo)準。不足之處是基層綜合配套改革仍然滯后。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等發(fā)展。為32.8%的城市居民和17%的農(nóng)村居民建立了健康檔案；為15歲以下居民補種乙肝疫苗超過2100萬只，完成了年度預(yù)期任務(wù)的77%；全國公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準達到人均17元；73%的市區(qū)縣已將公共衛(wèi)生機構(gòu)全部納入財政撥款。但同時，一些基本公共衛(wèi)生項目在一些農(nóng)村地區(qū)比較滯后。不同醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作與業(yè)務(wù)指導(dǎo)的機制尚未形成。

公立醫(yī)院改革開始試點。這一改革已經(jīng)確定了16個國家級試點城市和30個省市級試點城市，共214家公立醫(yī)院。在72.9%的縣建立統(tǒng)一的公立醫(yī)院管理機構(gòu)，在32.2%的醫(yī)院試點臨床路徑。

醫(yī)改為經(jīng)濟社會帶來平穩(wěn)較快發(fā)展

我國的新醫(yī)改是在國際金融危機蔓延全球、我國經(jīng)濟形勢出現(xiàn)困難的背景下實施的。國家發(fā)展和改革委員會副主任朱之鑫指出，黨中央、國務(wù)院把新醫(yī)改作為應(yīng)對國際金融危機一攬子計劃的重要舉措，使我國經(jīng)濟在金融危機中實現(xiàn)平穩(wěn)回升，并為實現(xiàn)宏觀經(jīng)濟調(diào)控目標(biāo)發(fā)揮了積極的作用，有力地促進了經(jīng)濟增長與社會發(fā)展的良性互動。目前，我國GDP已接近3700美元，處于各種矛盾的凸顯期，也是經(jīng)濟和社會發(fā)展中的重要轉(zhuǎn)型期。在這一特殊時期，國家要做三大方面的努力：轉(zhuǎn)變生產(chǎn)方式，保持經(jīng)濟平穩(wěn)向前發(fā)展；加強社會管理，構(gòu)建和諧社會關(guān)系；提高國民的綜合素質(zhì)，建立人力資源強國。朱之鑫認為，新醫(yī)改在這三方面都發(fā)揮了重要作用。

新醫(yī)改是擴內(nèi)需保增長的重要舉措。當(dāng)前國內(nèi)外經(jīng)濟環(huán)境和形勢依然復(fù)雜，把擴大內(nèi)需、改善民生作為加快經(jīng)濟方式轉(zhuǎn)變，保持經(jīng)濟平穩(wěn)較快發(fā)展的一項長期性重要舉措。醫(yī)改則既能增加投資，又能促進消費，還能促進相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，增強基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和內(nèi)容，鼓勵社會資本參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，本身即是擴大投資的有效手段。全面保障群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，逐步擴大基本醫(yī)療保障的覆蓋面，并提高保障水平，構(gòu)筑社會保障的安全網(wǎng)，也有利于緩解群眾的后顧之憂，從而增強居民的消費水平。根據(jù)國際貨幣基金組織研究，每增加1元錢的醫(yī)療保險，可以減少居民2元錢的儲蓄。在美國，醫(yī)療保險能使參保人群的預(yù)防性儲蓄減少17.1%，消費增加5.2%；我國的臺灣地區(qū)，全民保健使家庭預(yù)防性儲蓄下降了8.6%～13.7%，從而使消費增長了2.9%～3.9%。北京大學(xué)光華管理學(xué)院研究認為，我國居民參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，人均消費就能提高5%。

醫(yī)改還有利于促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械等相關(guān)健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。醫(yī)療需求是剛性需求，而醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)具有關(guān)聯(lián)性強、產(chǎn)業(yè)鏈條長的特點，在國際金融危機的大形勢下，去年我國醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值首次突破了萬億元，實現(xiàn)了19%的高速增長，成為金融危機不利情況下表現(xiàn)突出的產(chǎn)業(yè)之一。醫(yī)改通過規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序，有利于進一步促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化和升級，提高醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新能力和國際競爭力。同時，隨著人民生活水平的提高和健康意識的不斷增長，多元化和個性化的醫(yī)療需求不斷增長，而我國醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在公立醫(yī)院，非公立醫(yī)院醫(yī)療資源的數(shù)量僅占到醫(yī)療資源總數(shù)的5%左右，難以滿足人民多層次的衛(wèi)生服務(wù)需求。醫(yī)改在強化政府?；镜耐瑫r，通過鼓勵和引導(dǎo)社會資本參與形式多元的辦醫(yī)格局，有利于醫(yī)療服務(wù)業(yè)的快速發(fā)展。

醫(yī)改有利于維護社會穩(wěn)定，促進政府職能的轉(zhuǎn)變。1980年～2009年，我國衛(wèi)生的總費用增長了大約109倍，人均費用增長了87.9倍，醫(yī)療費用上漲過快，個人負擔(dān)過重，群眾反應(yīng)強烈。

醫(yī)改為提高全民的素質(zhì)奠定了基礎(chǔ)。如果說教育關(guān)系到國家和民族的未來，那么健康關(guān)系到一個國家和民族的根本，健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，人群健康也是保持經(jīng)濟持續(xù)增長的基礎(chǔ)。世界銀行研究表明，過去40年，8%～10%的經(jīng)濟增長歸功于全球人類健康的改善。我國也要通過醫(yī)改促進衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，提高國民的健康素質(zhì)，把人口的壓力轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代化建設(shè)的人力資源優(yōu)勢，為經(jīng)濟增長增添持續(xù)的動力。

經(jīng)濟政策在醫(yī)改中的重要作用

財政部副部長王軍指出，經(jīng)濟政策與醫(yī)改相輔相成，醫(yī)改中經(jīng)濟政策解決的核心問題是資源的有效配置，即解決醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的資金從哪里來，到哪里去，效果如何的問題。

他認為，要使醫(yī)改獲得成功，一方面要加大投入力度，另一方面要花錢買機制、建機制。增加投入容易，建立機制較難。去年以來，各級財政部門以增加投入為突破口，利用政策和制度，幫助、支持、推動實現(xiàn)從單項落實補助政策到與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行雙向互動式的改革的轉(zhuǎn)變，接著又從雙向互動式的改革向與衛(wèi)生部門、人力資源和社保部門、民政部門等進行多方聯(lián)動式的推動改革的轉(zhuǎn)變。下一步要在繼續(xù)推動上述兩大轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)上，幫助、支持、推動規(guī)范、透明的第三個轉(zhuǎn)變，形成各方共同參與、相互促進的良性循環(huán)。

從單項落實到雙向互動從單項落實政策到與衛(wèi)生機構(gòu)實行雙向互動式改革，即通過完善對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入政策，促使其轉(zhuǎn)變體制機制，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大力推廣安徽等地的綜合改革經(jīng)驗，以實施基本藥物制度為契機，統(tǒng)籌推進包括功能定位、人事制度、收入分配、管理體制等綜合改革，從根本上改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的機制體制，不僅保證了基本藥物制度、績效工資制度的順利實施，還解決了財政怎么補助的機制體制難題,達到了政府、基層醫(yī)療機構(gòu)、患者多方的共贏。同時還在提供公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極推進購買服務(wù)，將公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金與提供公共服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量與成本掛鉤，更好地利用市場機制來促使醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)的質(zhì)量與效率。

從雙向互動到多方聯(lián)動。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資金來源渠道多樣，包括醫(yī)保基金付費、政府補助、個人付費及其他收入等，而醫(yī)?；鹩稚婕岸鄠€部門，包括衛(wèi)生部門主管的新農(nóng)合、人事和社會保障部門主管的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及民政部門主管的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。因此，以投入促改革不僅是以財政投入促改革，還要充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖饔?，實現(xiàn)財政、衛(wèi)生、人事和社保、民政等部門的多方聯(lián)動、多頭補償，促進醫(yī)療機構(gòu)機制的轉(zhuǎn)變。要在堅決取消不合理、不合法收入的前提下，對基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革后的經(jīng)常性收支差異采取機構(gòu)內(nèi)化、醫(yī)保基金補償、財政補助等多渠道補償辦法，保證基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度后正常和良好運轉(zhuǎn)。

從多方聯(lián)動到規(guī)范透明。無數(shù)事件表明，加強監(jiān)管、增強資金使用環(huán)節(jié)的規(guī)范、透明，是提高資金使用效率的重要手段，近幾年推行的政務(wù)公開、預(yù)算公開引發(fā)了良好的社會反響。新的財務(wù)會計制度將進一步規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預(yù)算管理，強化政府有關(guān)部門和社會力量的監(jiān)督作用。這必將對醫(yī)療機構(gòu)加強管理，合理控制醫(yī)療費用的快速增長，提高財政資金使用效率發(fā)揮基礎(chǔ)作用。新的財務(wù)會計制度將于近期修訂下發(fā)，并會下大力氣抓好貫徹落實，把醫(yī)改資金的每一分錢花在刀刃上，花出效率，花得規(guī)范、透明。

醫(yī)改中須明確的幾個關(guān)鍵問題

醫(yī)改是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要方方面面的統(tǒng)籌兼顧，但只要將一些關(guān)鍵性的問題把握好，醫(yī)改就不會走樣。陳竺認為，首先要處理好公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系四大體系的關(guān)系。公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)這兩大體系雖然功能定位有所不同，但必須加強功能融合，相互支持，更好地將防治任務(wù)落到實處。這兩大服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展都要堅持公益性導(dǎo)向，它們結(jié)合的環(huán)節(jié)主要在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件及人才培養(yǎng)方面。還要正確處理醫(yī)療服務(wù)體系與醫(yī)療保障體系間的關(guān)系，努力實現(xiàn)病有所醫(yī)。要堅持既補需方、也補供方的方式，比較好地兼顧供方和需方的利益和訴求，從而使這兩大體系相互支持，共同構(gòu)成有中國特色衛(wèi)生體制的兩大基礎(chǔ)。要準確把握醫(yī)療服務(wù)體系和藥品保障體系的關(guān)系，努力推進基本藥物制度。藥物是醫(yī)療服務(wù)的重要工具和手段，也是醫(yī)療服務(wù)的重要內(nèi)容，健全醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)保障體系，其宗旨和目標(biāo)是一致的，都是為了攻克疾病、改善健康。

陳竺表示，在下一步的改革當(dāng)中，需要界定一個重大問題：基本和非基本的問題。他指出，政府的主要責(zé)任是保障基本醫(yī)療服務(wù)制度的建立，而非基本，也就是多樣化的特需醫(yī)療服務(wù)，需要充分發(fā)揮社會的力量、市場的力量，同時政府在監(jiān)管方面有不可推卸的責(zé)任。

王軍認為，如何更好地控制醫(yī)療費用？如何更好地發(fā)揮市場機制的作用？如何更好地貫徹落實醫(yī)改財政經(jīng)濟政策，是需要大家共同深入研究的問題。他表示，醫(yī)療費用控制不好將大大挑戰(zhàn)醫(yī)改經(jīng)濟政策給群眾帶來的利益及好處，是我國醫(yī)改中的最大挑戰(zhàn)之一。一定要下決心、下氣力，堅持不懈地從源頭上對醫(yī)療費用進行控制，科學(xué)制定并嚴格執(zhí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置資源，在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)置、基本建設(shè)投資、大型檢查、治療設(shè)備的購置、人力資源配置方面統(tǒng)籌考慮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的存量和增量，最大限度地避免重復(fù)建設(shè)。同時，隨著我國經(jīng)濟不斷發(fā)展，財力不斷壯大，支持醫(yī)改的資金會不斷增加，財政改革的一個重要方向是逐步從錢比較難要但比較好花，轉(zhuǎn)變?yōu)殄X比較好要但比較難花，花的不好要問責(zé)、要曝光、要被監(jiān)督。在加大政府投入的同時要形成多元辦醫(yī)的格局，大力鼓勵和支持民間資本辦醫(yī)，科學(xué)確定政府辦醫(yī)和市場辦醫(yī)各自的份額與布局，為社會力量辦醫(yī)留出生存和發(fā)展空間。積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同層次需要的健康保險產(chǎn)品，滿足群眾多樣化的健康需求，在確?；景踩⒖捎行ПO(jiān)管的前提下，探索具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)。此外，由于醫(yī)改的復(fù)雜性，要求各級政府既要明確責(zé)任，又要形成合力。