董 靜,李志美,彭 芳,尹 蕾,張亞利

全肺大容量灌洗術(shù)(whole-lung lavage, WLL)治療吸入性肺病,因其可清除肺泡腔和細(xì)支氣管內(nèi)的粉塵、吞塵巨噬細(xì)胞(pulmonary alveolar macrophage, PAM)及其產(chǎn)生的致炎癥、致纖維化因子,可有效去除病因、改善呼吸功能及血?dú)庵笜?biāo),從而緩解咳嗽、氣喘等癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,阻斷或延緩病情升級(jí),延長(zhǎng)其壽命[1]。2007 ～2009年我院采用WLL方法治療塵肺及其他肺病258例,療效顯著,其中2009年1 ～12月完成肺灌洗術(shù)136例, 142例次。全肺大容量灌洗術(shù)后的護(hù)理是促進(jìn)病人康復(fù)的主要措施,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組塵肺患者136例,其中男134例,女2例,年齡29 ～63歲,平均48.46歲。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽(以干咳為主)、胸悶、胸痛、呼吸困難、活動(dòng)后氣促加重。肺功能檢查示通氣功能障礙和彌散功能下降。參照《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》,經(jīng)集體討論,診斷為Ⅰ期塵肺 98 例, Ⅱ期塵肺 29 例, Ⅲ期塵肺 9例,共136例。其中矽肺102例,石棉肺12例,煤工塵肺20例,金屬塵肺2例。

1.2 灌洗方法在嚴(yán)格掌握全肺灌洗適應(yīng)證的條件下,對(duì)病人在全麻下行雙腔氣管導(dǎo)管插管,完成良好的氣—水分離。于一側(cè)肺純氧通氣,另一側(cè)肺灌洗,采取灌洗側(cè)臥位,在灌洗瓶中倒入預(yù)加熱到37℃的生理鹽水,接三通引流管[2]。根據(jù)患者的肺活量灌洗量每次為500 ～1 500 mL,速度300 ～400 mL/min,灌入后即進(jìn)行負(fù)壓吸引(接引流瓶),負(fù)壓約10 kPa,持續(xù)吸引3 ～5 min(回吸出的液體占灌洗量的1/2 ～2/3),這樣反復(fù)進(jìn)行3 ～4次,總灌洗量約12 ～20 L。術(shù)中完成必要的生命體征監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血?dú)鈾z查。若病人情況許可,可同期完成另一側(cè)灌洗。

1.3 結(jié)果136例患者接受肺灌洗142例次,其中雙肺126例,兩次單肺8例,一次單肺2例。全肺灌洗后,胸悶、胸痛、氣短好轉(zhuǎn)率分別為98%、85%、87%,體力明顯增加者占72.1%,體質(zhì)量平均增加1.52 kg,肺功能在小氣道阻力、彌散功能方面有明顯改善,近期療效顯著。136例患者術(shù)后均恢復(fù)良好。

2 臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 大容量全肺灌洗術(shù)是近年來新開展的手術(shù),患者及其家屬對(duì)該手術(shù)知之甚少,再加之一般常識(shí)導(dǎo)致的誤解,由此產(chǎn)生緊張、焦慮甚至恐懼心理。因此護(hù)士有必要耐心與患者溝通,有針對(duì)性地講解手術(shù)的科學(xué)性、安全性、護(hù)理過程及注意事項(xiàng),并告知患者該手術(shù)無手術(shù)切口,并發(fā)癥少,恢復(fù)快,效果明顯,在院時(shí)間短,并以手術(shù)成功的事例或者術(shù)中的選擇性影像資料,讓患者對(duì)手術(shù)過程有所了解,消除恐懼心理,增強(qiáng)信心,并進(jìn)而積極配合治療[3]。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助做好術(shù)前各項(xiàng)檢查,仔細(xì)詢問既往病史,做好青霉素等藥物過敏試驗(yàn)。有吸煙習(xí)慣者應(yīng)勸其戒煙,呼吸道感染者先抗感染治療后進(jìn)行手術(shù)。督促患者做有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng),以利于減少術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)患者早日恢復(fù)。創(chuàng)造良好的環(huán)境,保證充足的睡眠,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑,術(shù)前8 h禁食水, 0.5 h肌注阿托品0.5 mg,魯米那0.1 mg。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1吸氧 患者進(jìn)入手術(shù)室后向其講明注意事項(xiàng)以取得配合,有假牙者取下假牙,然后讓患者平臥,囑其心情放松,給予患者充足的氧氣并建立好靜脈通路,并不斷鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者,使其配合操作[4]。

2.2.2協(xié)助灌洗操作 將患者去枕平臥,頭后仰,協(xié)助麻醉師氣管插管、固定、氣—水有效隔離, 嚴(yán)格掌握灌洗液的溫度。

2.2.3觀察生命體征并記錄出入量 嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化及膀胱的充盈情況和尿量,并確保液路通暢。認(rèn)真記錄灌洗液和引流液的量,灌洗次數(shù)及引流液的顏色、渾濁度。每次引流液要單獨(dú)裝瓶,以備術(shù)后檢驗(yàn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1嚴(yán)密觀察病情變化 病人術(shù)后回病房后協(xié)同醫(yī)生將病人移至病床,去枕平臥6 h,常規(guī)吸氧氣10 ～12 h,根據(jù)病情調(diào)整吸氧濃度。監(jiān)測(cè)病人生命體征、SaO2、心電圖等,每30 min記錄1次,密切觀察病人病情變化,注意患者神情、面色、四肢、口唇、指甲顏色;觀察記錄患者痰量、顏色;記錄出入量,必要時(shí)遵醫(yī)囑行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查[5]。如發(fā)現(xiàn)異常情況,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)處理。留置導(dǎo)尿者,待病人意識(shí)清醒、肌力恢復(fù)正常后及時(shí)拔出尿管。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、咳痰、飲水、排尿。

2.3.2 預(yù)防并發(fā)癥①防止急性肺水腫:注意觀察患者有無胸悶、氣促、咳泡沫痰或泡沫樣血性痰。隨時(shí)給患者更換體位和叩背,鼓勵(lì)患者將呼吸道分泌物及時(shí)咳出,以促進(jìn)肺灌洗殘留液的排除。②防止肺泡萎陷:指導(dǎo)患者定時(shí)做深呼吸及有效咳嗽,避免肺泡黏連和萎陷。③防止肺部感染:保持室內(nèi)空氣清新,減少探視人員,指導(dǎo)患者深呼吸,擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),定時(shí)拍背。注意觀察咽部情況,給予霧化吸入(注射用水50 mL+糜蛋白酶1支+慶大霉素8 U+地塞米松5 mg)10 ～20 min/次, 2 ～3次/d[6]。④靜脈炎:病人術(shù)畢回病房后,改換血管進(jìn)行術(shù)后液體的輸入。注入刺激性藥物前后用0.9%的生理鹽水沖管。對(duì)術(shù)中麻醉誘導(dǎo)所用靜脈血管給予微波理療,每日2 次;間斷給患者按摩活動(dòng)四肢。⑤健康指導(dǎo):術(shù)后8 ～10 h后鼓勵(lì)病人進(jìn)流質(zhì)飲食, 16 h后進(jìn)半流質(zhì)飲食, 24 h后給予高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、高蛋白質(zhì)、易消化飲食, 24 ～72 h適量活動(dòng),禁止大量運(yùn)動(dòng),注意保暖、預(yù)防感冒。

2.4 出院指導(dǎo)

為鞏固療效,減少刺激,患者應(yīng)戒煙戒酒。肺灌洗術(shù)后1周內(nèi),注意休息,保暖,寒冷季節(jié)外出戴口罩,預(yù)防感冒。半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng),半年后應(yīng)攝X線胸片及肺功能復(fù)查。塵肺患者肺灌洗術(shù)后原則上不能再接觸塵源,如再接觸,視情況再次灌洗。

實(shí)踐證明, WLL是一種安全、有效的新技術(shù),可以清除肺內(nèi)滯留的粉塵及吞塵巨噬細(xì)胞,延遲病變進(jìn)展,還可以改善患者的肺功能,維護(hù)其勞動(dòng)能力,提高生活質(zhì)量。術(shù)前應(yīng)掌握嚴(yán)格的灌洗指征、滿意的術(shù)中分隔、適宜的麻醉藥組方、良好的通氣管理技術(shù)、周密的術(shù)中監(jiān)測(cè)[2]及精心的術(shù)后護(hù)理,是保證WLL安全、降低并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

[1] 陳志遠(yuǎn),張志浩,車審言.大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社, 2004:12-17.

[2] 車審言,黃京慧,馬國(guó)宣.大容量全肺灌洗術(shù)中監(jiān)測(cè).中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)[J].1997:6(2):41-44.

[3] 鄭英,張曉霞.1例肺泡蛋白質(zhì)沉積癥行肺泡大容量灌洗術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2004, 6(1):95-96.

[4] 白志賢.支氣管肺泡灌洗術(shù)護(hù)理配合中的心理護(hù)理[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué), 2006, 28(6):472-473.

[5] 陳昕,韓春燕.1例肺泡蛋白沉積癥患者行支氣管肺泡灌洗術(shù)的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理, 2006, 12(10):939.

[6] 趙東瓊.肺泡蛋白沉著癥全肺灌洗術(shù)的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘內(nèi)科學(xué), 2006, 27(5):481-484.