李春游

指端指腹皮膚軟組織缺損是手部創(chuàng)傷常見的損傷類型,對(duì)此類損傷的治療原則是盡量保留其長度及功能。2002 ～2009年我們采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)了19例23指外傷性指端皮膚缺損,取得了滿意的療效及功能,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組病人19 例23指,男14例,女5例,年齡17 ～54歲,平均31歲。右手13例16指,左手6例7指,其中拇指2例,食指8指,中指6例,環(huán)指5例,小指2例。 9指為末節(jié)指腹皮膚缺損伴指骨、肌腱外露, 14指為末節(jié)指端損傷伴部分甲床及末節(jié)指骨缺損。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及上臂止血帶控制下,將手部創(chuàng)面仔細(xì)清創(chuàng)后,測量指端皮膚缺損面積,以患指近節(jié)或中節(jié)一側(cè)的側(cè)中線為軸設(shè)計(jì)蒂在遠(yuǎn)端的指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣,皮瓣的面積較皮膚缺損的面積稍大,皮瓣形狀設(shè)計(jì)成近端呈圓弧形、遠(yuǎn)端呈尖狀的“瓜子形”,在設(shè)計(jì)皮瓣的遠(yuǎn)端指側(cè)方正中切口,切開皮膚,遠(yuǎn)端與傷口創(chuàng)面相連,將皮膚于真皮下向兩側(cè)游離;切開皮瓣背側(cè)皮膚及皮下組織,注意避免損傷指神經(jīng),將皮瓣向掌側(cè)牽開,顯露出指血管神經(jīng)束,自血管神經(jīng)束中游離出指神經(jīng),在皮瓣近端結(jié)扎并切斷指動(dòng)靜脈,切開皮瓣掌側(cè)皮膚,將皮瓣游離后,于皮瓣遠(yuǎn)端沿指動(dòng)脈兩側(cè)繼續(xù)向遠(yuǎn)側(cè)銳性分離,使之形成一血管蒂,分離過程中注意避免損傷指動(dòng)脈及神經(jīng),血管蒂的長度以皮瓣轉(zhuǎn)移到損傷面后,血管蒂無張力為宜,皮瓣的三角形尖部與指側(cè)方切口的遠(yuǎn)端縫合,供皮區(qū)創(chuàng)面取中厚皮片移植覆蓋并加壓包扎[1]。

2 結(jié)果

本組病人所有皮瓣均成活, 2例病人3指術(shù)后出現(xiàn)皮膚血運(yùn)障礙,表現(xiàn)為皮瓣呈暗紅色,腫脹,其中2例出現(xiàn)張力性水泡,經(jīng)應(yīng)用擴(kuò)血管及抗凝治療后皮瓣血運(yùn)恢復(fù)正常。所有病人均進(jìn)行了術(shù)后隨訪,隨訪時(shí)間為3 ～18個(gè)月,平均8個(gè)月。供皮區(qū)及受皮區(qū)均無壓痛及皮膚潰瘍,手指外形飽滿,顏色與正常相似,感覺部分恢復(fù)。傷指運(yùn)動(dòng)功能正常,所有患者均恢復(fù)受傷前工作。

3 討論

在手部外傷中,手指指端皮膚缺損比較常見,修復(fù)指端皮膚軟組織缺損有多種方法。常常根據(jù)病人的傷情、年齡、受傷的指別、工作的性質(zhì)及病人自身的要求來選擇治療方法,特別是對(duì)于皮膚缺損伴大面積深層缺血組織外露而病人又不愿縮短傷指長度的情況下, 常采用皮瓣移植的方法來修復(fù),所采用的皮瓣包括局部皮瓣(雙側(cè)或掌側(cè)的V-Y推進(jìn)皮瓣、局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、掌側(cè)推進(jìn)皮瓣)、帶蒂皮瓣(包括鄰指皮瓣、魚際皮瓣、腹部皮瓣、鎖骨下皮瓣)、島狀皮瓣(中、環(huán)指側(cè)方島狀皮瓣)、游離皮瓣。各種方法各有優(yōu)缺點(diǎn),局部皮瓣簡單易行,但修復(fù)的面積有限,遇到大面積損傷患者,常不能滿足要求;帶蒂皮瓣具有安全可靠,修復(fù)面積大的優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后固定時(shí)間長,固定體位不適,需再次手術(shù)斷蒂;中、環(huán)指側(cè)方島狀皮瓣雖帶有神經(jīng)且組織結(jié)構(gòu)相似,但供指感覺部分缺失為其缺點(diǎn);游離皮瓣需吻合小血管,技術(shù)要求高,風(fēng)險(xiǎn)大,失敗率相對(duì)也高;目前臨床常采用的指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣及其改良術(shù)式,具有簡單易行,安全可靠及術(shù)后功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。有研究表明,手指的尺、橈側(cè)掌側(cè)固有動(dòng)脈之間有3 條較固定的掌側(cè)交通支,并在近中節(jié)指骨的中部發(fā)出背側(cè)分支供應(yīng)背側(cè)皮膚,最遠(yuǎn)的交通支在掌側(cè)遠(yuǎn)節(jié)指紋以遠(yuǎn),在動(dòng)脈的周圍,常有1 ～2 條細(xì)小的伴行靜脈,這種解剖學(xué)特點(diǎn)是應(yīng)用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的解剖學(xué)基礎(chǔ)[2]。在此基礎(chǔ)上,有作者報(bào)道采用帶指掌側(cè)靜脈或含指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支的指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣來修復(fù)指端的皮膚缺損,以減少靜脈危像的發(fā)生及改善皮瓣的感覺功能,但也有作者經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn),帶指神經(jīng)背側(cè)支的皮瓣與不帶指神經(jīng)背側(cè)支的皮瓣感覺恢復(fù)無明顯差異[3,4]。

采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)19例23指外傷所致的手指末端的皮膚缺損,取得了較好的效果。該皮瓣為鄰近組織,顏色及質(zhì)地與受區(qū)近似,修復(fù)后外形良好。皮瓣為知名軸型血管皮瓣,血供可靠,成活率高,手術(shù)一次性完成,無需二次斷蒂,且位置相對(duì)隱蔽,皮瓣切取后對(duì)供區(qū)影響較小[5]。因此我們認(rèn)為指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣是修復(fù)外傷性指端皮膚缺損的一種有效方法。同時(shí),該手術(shù)還具有技術(shù)要求低、危險(xiǎn)性小、術(shù)后固定時(shí)間短、能進(jìn)行早期功能鍛煉、術(shù)后傷指功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①皮瓣的長度近端以指蹼為界,兩側(cè)不超過指掌、背側(cè)的正中線為宜。 ②手指側(cè)方的附加切口必須做側(cè)正中切口,以防止疤痕攣縮,影響傷指功能。 ③皮瓣最好設(shè)計(jì)成“瓜子形”,尖端與附加切口的邊緣縫合,以免血管蒂受壓,影響皮瓣的成活。 ④在分離皮瓣血管蒂時(shí),注意不要損傷固有神經(jīng)。 ⑤術(shù)后嚴(yán)密觀察血運(yùn),必要時(shí)拆除部分蒂部的縫合線,解除血管壓迫,改善血運(yùn)。

[1] 曲智勇,程國良,郝鑄仁.實(shí)用手外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2006:54.

[2] Strauch B, de Moura W.Arterial system of the fingers[J].Hand Surg, 1990, 15(1):148-154.

[3] 祖健,余安定,陳云瀛.含指掌側(cè)固有神經(jīng)的指動(dòng)脈皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志, 1992, 6(2):74-75.

[4] 王濤,顧玉東.帶指掌側(cè)靜脈的指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志, 1998, 12(6):342-343.

[5] 胡進(jìn),趙勁民, 沙軻, 等.不同皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)軟組織缺損42例臨床分析[J].廣西醫(yī)藥, 2007, 29(7):1016-1017.