邵賀陽

(河南省漯河市中醫(yī)院骨科,河南 漯河 462000)

四肢大面積皮膚撕脫傷多見于操作機器不慎及交通事故中車輪碾壓傷,機器轉(zhuǎn)動、滾軸輾壓、車輪的扭轉(zhuǎn)和壓迫外力對皮下組織和筋膜分別造成不同程度損傷,使皮膚和皮下組織從深筋膜淺面或深面強行剝脫,常合并有肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管、骨與關(guān)節(jié)等深部組織損傷,早期可合并休克,若處理不當(dāng)常可使皮膚壞死,創(chuàng)面感染,影響功能的恢復(fù)。如何使損傷部位的外形與功能得到最大的保留和恢復(fù),是創(chuàng)傷外科一個重要的課題。我科自 2000年 1月至 2006年 12月共收治四肢大面積皮膚撕脫傷 37例,治療效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 37例 40處,男性 27例,女性 10例;年齡 10～80歲,平均 34歲。致傷類型:機器輾壓傷 18例,汽車輾壓傷 15例,摩托車輾壓傷 4例。皮膚撕脫部位:上肢左側(cè) 5例 ,右側(cè) 11例。下肢左側(cè) 6例,右側(cè) 12例,雙側(cè) 3例。損傷類型:片狀撕脫傷 21例(24處),套狀撕脫傷 8例,潛行剝脫傷 8例。撕脫面積最大 110cm× 25cm,最小10cm×7cm。17例合并骨折,8例合并關(guān)節(jié)脫位,早期休克 8例。傷口污染重,皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 就診后積極預(yù)防和治療創(chuàng)傷性休克,合并顱腦損傷優(yōu)先處理,肌注破傷風(fēng)抗毒素后常規(guī)行清創(chuàng)術(shù),大量生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口,稀釋碘伏浸泡創(chuàng)面。把污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)闈崈舻男迈r傷口。

識別組織是否失活是臨床醫(yī)師的主要基本功,切除一切嚴(yán)重污染及失活組織十分重要[1]。

1.2.2 片狀撕脫傷 共 21例 24處。8例同側(cè)肢體無合并傷,2例合并神經(jīng)肌肉損傷,清創(chuàng)后原位縫合。 5例合并肌肉損傷,清創(chuàng)后中厚皮片游離植皮。 2例合并骨折脫位行鋼板或克氏針內(nèi)固定,去脂全厚皮片開窗回植。 2例粉碎性骨折合并血管損傷的行外固定架固定,封閉負(fù)壓引流膜敷蓋,Ⅱ期行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血供逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。2例合并大面積擠壓傷,動脈和神經(jīng)大段挫傷斷裂,肢體毀損,予以截肢。

1.2.3 套狀撕脫傷 共 8例。3例合并指或趾骨骨折,行克氏針內(nèi)固定,去脂全厚皮片開窗回植。 2例合并神經(jīng)、肌肉損傷,行清創(chuàng)皮下置管引流,彈力繃帶包扎。 2例手部皮膚脫套傷,行腹股溝軸型皮瓣移植,蒂部盡量靠近該血管,這樣的優(yōu)點是長寬比可突破傳統(tǒng)的 1∶1,做到 2∶ 1～3∶1[2]。 1例全手皮膚脫套傷,應(yīng)用帶蒂胸臍皮瓣與去脂全厚皮片聯(lián)合應(yīng)用。

1.2.4 潛行剝脫傷 共 8例。1例合并其他部位皮膚裂傷,2例合并其他部位骨折,皮膚開窗后引流片引流彈力繃帶包扎;3例合并神經(jīng)損傷行神經(jīng)探查、皮下置管引流彈力繃帶包扎;1例合并骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定去脂全厚皮片開窗回植;1例脛前動脈損傷行動脈結(jié)扎術(shù),去脂全厚皮片開窗回植,彈力繃帶包扎。

2 結(jié) 果

16例采用皮膚原位縫合包括開窗引流加壓包扎,9例一期愈合;3例小面積點片狀壞死,經(jīng)清創(chuàng)換藥,創(chuàng)面愈合;2例大面積皮膚壞死,經(jīng)清創(chuàng)換藥,游離點狀植皮愈合;2例大面積壞死合并感染,二期采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移。

5例中厚皮片游離植皮 ,植皮壞死約 50%,采用生肌膏換藥,創(chuàng)面愈合。

9例 12處去脂全厚皮片回植中,5例 8處皮片全部一期成活;3例皮片大部分一期成活,僅挫傷部和小部分壞死 ,經(jīng)換藥油沙敷蓋創(chuàng)面愈合;1例皮片部分壞死,鋼板及骨質(zhì)外露,骨折不愈合,應(yīng)用帶血管蒂的脛骨骨皮瓣交叉移植,骨折及皮膚愈合。

5例應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移中,2例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血供逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移全部成活。2例腹股溝軸型皮瓣移植,小部分壞死,經(jīng)換藥后愈合。1例行胸臍皮瓣與去脂全厚皮瓣聯(lián)合移植,愈合良好,二期行手指分離術(shù)。

2例截肢傷口均一期愈合。

選取2016年1月～2018年1月遂寧市民康醫(yī)院收治的神經(jīng)衰弱患者48例作為研究對象，根據(jù)護(hù)理方式的不同將其分為兩組，各24例。對照組實施常規(guī)護(hù)理，實驗組實施心理護(hù)理。其中，對照組男9例，女15例，平均年齡（38.5±5.2）歲；實驗組男10例，女14例，平均年齡（38.7±5.1）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

四肢大面積皮膚撕脫傷,傷口污染重,軟組織挫傷重,常常合并肌肉、血管、神經(jīng)損傷及骨折,早期合并休克 ,早期壞死組織判斷困難,易壞死感染,病史長 ,患者痛苦大。

治療首先要處理重要臟器損傷,搶救生命,如顱腦損傷、肝脾破裂等,積極搶救休克,再處理其他損傷。仔細(xì)觀察皮膚撕脫時有無合并嚴(yán)重的粉碎性骨折,大面積的擠壓傷,神經(jīng)血管損傷且缺損嚴(yán)重,熱缺血時間是否大于 6h,以明確截肢還是保肢治療,保肢治療如何處理撕脫的皮膚。

常見的皮膚撕脫傷的處理方法有:撕脫皮膚原位縫合;開窗引流或皮下置管引流;撕脫皮膚處理后回植;撕脫皮膚切除另取斷層皮片植皮;局部皮瓣轉(zhuǎn)移,封閉負(fù)壓引流膜敷蓋二期皮瓣轉(zhuǎn)移,吻合血管的游離皮瓣移植。

3.1 撕脫皮膚原位縫合 術(shù)中應(yīng)仔細(xì)判斷皮瓣血運,本組病例一期愈合率 56.3%。該法適用于創(chuàng)面較小、皮緣血運良好、皮膚下基床無骨質(zhì)及肌腱外露的病例。撕脫皮瓣存在原發(fā)性和繼發(fā)性損傷,原發(fā)性損傷包括擠壓和輾挫直接造成的損傷,以及血管損傷造成的皮膚壞死。繼發(fā)性損傷與繼發(fā)性血栓栓塞、動脈缺血及靜脈回流不暢有關(guān)。研究表明,腫瘤壞死因子-α,白細(xì)胞介素-1、內(nèi)皮素合成增加、自由基 Ca2+超載和血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡可能參與了皮膚撕脫傷后組織繼發(fā)損傷的病理過程[3,4]。

3.2 閉式引流及橡皮片引流加壓包扎 本組 8例應(yīng)用此法,2例合并糖尿病,撕脫皮膚大部分壞死 ,其余 6例愈合良好,引流后皮膚與受皮床之間去除了因滲出而產(chǎn)生的間隔,彈力繃帶加壓包扎可使兩者之間緊密接觸,但彈力繃帶加壓要適當(dāng),壓力過大則加重皮膚的缺血,對撕脫皮膚的成活不利。該法適用于創(chuàng)傷面積較大,皮膚血運差,皮膚下有肌腱、血管、神經(jīng)及潛行剝脫病例。

3.3 去脂全厚皮片開窗回植 本組 9例中 5例 8處一期愈合,成活率高,皮膚外觀及彈性良好 ,修剪皮瓣時不切下撕脫皮膚與切下撕脫皮膚應(yīng)該是無明顯差別。1例完全壞死合并骨折不愈合,應(yīng)用帶血管蒂脛骨骨皮瓣交叉移植骨折及皮膚均愈合,效果良好[5]。

3.4 皮瓣轉(zhuǎn)移 本組 5例,3例手部脫套傷行一期軸型皮瓣和胸臍皮瓣與去脂全厚皮片聯(lián)合應(yīng)用,2例行封閉負(fù)壓引流膜敷蓋,二期皮瓣轉(zhuǎn)移,皮瓣均成活。本組病例損傷嚴(yán)重,處理困難,操作技術(shù)要求較高,必須仔細(xì)判斷軟組織傷情,確保切取的皮瓣血運良好。封閉負(fù)壓引流膜敷蓋負(fù)壓引流,軟組織受皮床肉芽組織生長良好,傷口不易感染,為二期皮瓣轉(zhuǎn)移提供了良好的條件。

3.5 閉合性潛行剝脫傷 臨床上這類損傷早期容易漏診或不易引起重視,對于皮膚表面有輾挫傷痕、肢體腫脹嚴(yán)重、局部有松動波動感、皮膚感覺減退及色澤紫暗的病例,應(yīng)高度懷疑這類損傷。此類損傷我們采用開窗后置引流片,或置引流管后彈力繃帶包扎。彈力繃帶必須松緊合適,既保證剝脫皮膚與受皮床密切接觸,又不能影響局部血運。2例窩部的潛行剝脫傷因合并糖尿病皮瓣壞死,其余均成活良好,這種方法既簡單又經(jīng)濟。對于合并移位骨折、合并血管神經(jīng)損傷的患者,應(yīng)當(dāng)慎重。

大面積皮膚撕脫傷的治療,既要考慮植皮成活和美觀,爭取肢體有良好功能,又要恰當(dāng)處理同部位的骨折。全厚皮片成活后皮膚功能良好,質(zhì)地柔軟,色澤基本正常,有部分感覺,皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移有時較臃腫,但彈性好,耐摩擦、無破潰,中厚皮片色澤較深,易發(fā)生水瘡和破潰但易成活。如何使損傷部位的外形與功能得到最大恢復(fù),需要準(zhǔn)確判斷傷情和正確選用創(chuàng)面修復(fù)方法,才能使治療成功。

[1] 蔣雪生,管國華.肢體大面積皮膚撕脫傷 34例分析[J].實用骨科雜志 ,2001,7(5):381.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué) [M].第 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:1000.

[3] 李向東,魯開化,郭樹忠,等.豬后肢皮膚撕脫傷后TNFa和 IC1的檢測意義 [J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2001,23(5):562-564.

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[5] 邵賀陽.帶血管蒂脛骨骨皮瓣交叉移植治療脛骨和皮膚缺損體會 [J].中國骨傷,17(12):750.