閆京奎,劉智鵬,趙家瑜,穆國斌,陳靜

(河北省黃驊市骨科醫(yī)院脊柱外科,河北黃驊 061100)

下腰痛是嚴(yán)重影響中老年人身心健康的疾病之一,文獻(xiàn)報(bào)道 80%的人在其一生中會(huì)發(fā)生腰痛,大約 10%發(fā)展為慢性腰痛。盡管引起腰痛的原因很多,但最明確和最常見的原因是腰椎間盤的退行性改變。雖然間盤源性腰痛的診斷方法正逐漸改進(jìn),但其治療方法仍然有限。以前主要采用髓核摘除、椎間盤置換術(shù)及椎間融合等方法治療。由于手術(shù)創(chuàng)傷大,而且存在較多的并發(fā)癥,因此近年的研究轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)方向。20世紀(jì)末,美國使用 Jcic公司的 AthroCare 2000射頻汽化系統(tǒng)率先將射頻技術(shù)作用的靶組織發(fā)展為椎間盤髓核組織,并與 1999年 12月通過 FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于脊柱外科,2000年 7月實(shí)施了第 1例經(jīng)皮腰椎射頻消融微創(chuàng)術(shù)治療腰椎間盤突出,并取得成功。但該技術(shù)應(yīng)用于臨床近十年來,治療效果到底如何,在國外文獻(xiàn)中存在不同的觀點(diǎn)。我院自 2005年起開展該項(xiàng)技術(shù)治療頸椎病和下腰痛,現(xiàn)將其短期隨訪結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自 2005年 1月到 2006年 1月,我院診斷為間盤源性下腰痛并進(jìn)行射頻消融術(shù)患者 36例,男 25例,女11例;年齡 34～61歲 ,平均 49歲。 病程 6～36個(gè)月,平均19.6個(gè)月,平均住院時(shí)間 3 d。術(shù)后隨訪 1年。病例納入標(biāo)準(zhǔn):a)持續(xù)腰痛超過半年。 b)對口服消炎鎮(zhèn)痛藥物、物理治療及硬膜外封閉等非手術(shù)治療效果不滿意。c)神經(jīng)功能檢查正常。d)直腿抬高實(shí)驗(yàn)陰性。e)椎間盤造影誘發(fā)腰痛檢測陽性。f)MRI沒有發(fā)現(xiàn)硬膜囊明顯受壓。g)椎間盤高度保留 50%以上[1]。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 術(shù)前先行間盤造影進(jìn)行間盤復(fù)制,患者俯臥位,選至少 2個(gè)間盤進(jìn)行造影,無腰痛椎間盤作為對照間盤。如果在注入造影劑或生理鹽水時(shí),患者主訴疼痛與平時(shí)腰痛相似或準(zhǔn)確復(fù)制了平時(shí)的腰痛或牽涉痛,則為間盤造影陽性,定為病變間盤。體外克氏針定位病變間隙,標(biāo)記。局麻,于患側(cè)旁開中線 8～10cm以專用穿刺針在 C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下按腰椎間盤造影入路與皮膚成 30°～45°角刺入椎間盤。正側(cè)位透視均位于中點(diǎn),退出穿刺針筒至患側(cè)椎間盤環(huán)內(nèi)邊 ,拔出針芯 ,置入腰椎專用射頻汽化棒,透視下至中點(diǎn),以棒尾部卡標(biāo)限深。后退汽化棒至露出穿刺針筒頭部約 5 mm,在 C型臂 X線機(jī)監(jiān)視下,能量設(shè)為 2檔(125Vrms),通過踩 AthroCare 2000射頻汽化儀腳踏板的消融鍵緩慢推進(jìn)汽化棒至中點(diǎn)(已限深)打孔減壓,再踩熱凝鍵以 5mm/s的速度原路退回,完成一個(gè)方向消融。同法將汽化棒分別在 2、4、 6、8、10點(diǎn) 5個(gè)方向上進(jìn)行消融。術(shù)后臥床3 d。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后 1 d予以抗生素預(yù)防感染。

1.3 療效評價(jià) 術(shù)后對患者隨訪 1年 ,復(fù)查腰椎正側(cè)位 X線片,測量手術(shù)椎間的高度;采用視覺模擬評分法(visual analogue scales,V AS)評價(jià)手術(shù)前后患者疼痛的變化情況;采用癥狀緩解率指標(biāo)和患者主觀滿意程度分級(jí)進(jìn)行療效評估?；颊咧饔^滿意度分級(jí),1級(jí):癥狀基本消失,滿意;2級(jí):癥狀明顯減輕,滿意;3級(jí):癥狀部分減輕,不滿意;4級(jí):癥狀無改變;5級(jí):癥狀加重。其中 1、2級(jí)為滿意度優(yōu)良[1]。V AS評分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分),0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛 ,患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍。癥狀改善率= [(術(shù)前 V AS評分-術(shù)后 V AS評分)/術(shù)前 V AS評分×100%]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)患者基本情況 (性別、年齡、住院時(shí)間等)、患者 V AS、癥狀改善率及主觀滿意程度等設(shè)計(jì)調(diào)查表。用 SAS9.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 ,數(shù)據(jù)以(±s)表示。組間比較采用配對 t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者主觀滿意度 36例患者術(shù)后腰痛癥狀均有所緩解,且所有手術(shù)患者均未發(fā)生神經(jīng)根或血管損傷。6例患者(16.7%)術(shù)后第 1天腰痛加重 ,2d后緩解 ;20例 (55.6%)腰痛明顯緩解;6例 (16.7%)術(shù)后癥狀部分減輕;另有4例(11.1%)手術(shù)無效,保守治療 3～5個(gè)月后患者腰痛癥狀仍不能緩解?；颊呔推涫中g(shù)治療效果進(jìn)行主觀滿意度分級(jí):1級(jí) 6例 ,占 16.7%;2級(jí) 20例 ,占 55.6%;3級(jí) 6例 ,占16.7%;4級(jí) 4例,占 11.0%。 其優(yōu)良率達(dá) 72.3%。

2.2 患者疼痛變化情況 分別對患者術(shù)前、術(shù)后 7d、術(shù)后 1年的腰痛程度進(jìn)行 V AS評分。36例患者的疼痛癥狀術(shù)后都得到顯著緩解,但術(shù)后 1年患者的疼痛情況較術(shù)后 7 d有所加劇。術(shù)前 V AS評分平均 (6.67± 1.55)分 ,術(shù)后 7 d(0.22±0.59)分 ,術(shù)后 1年為 (2.28± 2.36)分 ,兩兩之間都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 患者癥狀改善率的變化情況 36例患者術(shù)后 7 d內(nèi)平均癥狀改善率為 (97.42± 6.86)%,術(shù)后 1年平均癥狀改善率為 (70.24± 27.28)%,統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示 P＜ 0.05(t=7.15),即射頻消融術(shù)后 1年患者腰痛的癥狀改善率低于術(shù)后 7 d。

3 討 論

射頻消融治療間盤源性下腰痛是將一種屈曲的電極在透視機(jī)的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿入病變椎間盤內(nèi),通過用雙極射頻汽化棒,在椎間盤中將射頻能量經(jīng)過尖端的等離子刀頭發(fā)送,在較低溫度下在尖端產(chǎn)生均勻的等離子體薄層,并使其中的帶電粒子獲得足夠動(dòng)能,從而獲得加速度,打斷髓核組織的有機(jī)分子鍵,汽化部分椎間盤髓核組織,形成高效精確的汽化融切效果,將大分子分解成元素分子、低分子氣體(氧氣、氮?dú)狻錃饧耙谎趸?。然后再輔助熱凝固技術(shù),加溫至約70℃,使膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮,進(jìn)一步使椎間盤髓核體積縮小(在腰椎一個(gè)間隙 6個(gè)孔道共約縮小 0.94cm3),達(dá)到減容性減壓,繼而解除對硬膜和神經(jīng)根的壓迫以達(dá)到治療目的。與近年來流行的激光相比該技術(shù)具有顯著的可調(diào)控性,熱損傷范圍小 (作用半徑僅 1mm,激光 3mm以上),低溫可控(40～70℃,激光 300～600℃ ),從而不傷害正常組織和神經(jīng)[2～3]。

由于這種治療方法安全性高,創(chuàng)傷小,痛苦小,并發(fā)癥少,恢復(fù)快,且與其他手術(shù)方法相比更簡單易行,治療效果也較能讓患者滿意,故近年來已越來越多地應(yīng)用于臨床。但為了保證收到更好的治療效果,應(yīng)嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇患者。腰痛癥狀明顯、CT或 MRI顯示輕度間盤突出,經(jīng)保守治療 3個(gè)月以上無效的患者可以采用射頻消融術(shù)治療;年齡超過 60歲、X線檢查顯示椎間盤的高度低于正常值的 50%、CT或MRI檢查結(jié)果顯示骨性椎管狹窄、骨贅或后縱韌帶為主要致壓因素、巨大椎間盤突出或脫出、有明顯進(jìn)行性神經(jīng)癥狀或馬尾癥狀者均不適宜行該方法治療[4]。另外,就其療效來看,射頻消融術(shù)后短期內(nèi)的療效較好,但 1年后療效會(huì)減低[5]。出現(xiàn)這種療效差異的原因和解決方法仍不明確,有待于我們今后進(jìn)一步研究。

[1] 吳葉 ,侯樹勛,吳聞文,等.射頻消融髓核成形術(shù)治療間盤源性腰痛的療效觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2006,12(3):135-136.

[2] Chen YC,Lee SH,Saenz Y,et al.Histologic findings of disc,end plate and neutral elemens after coblation of nucleus pulposus:An experimental nucleoplasty study[J].Spine,2003,28(3):466-470.

[3] Kleinstueck FS,Diederich CJ,Nau W H,et al.Acute biomechanical and histological effects of intradiscal electrothemnal therapy on human lumbar discs[J].Spine,2001,26(20):2198-2207.

[4] 王曉寧,侯樹勛,吳聞文,等.髓核成形術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥的療效分析 [J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(6):334-336.

[5] 宋建東,李停,李海東,等.射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥 [J].實(shí)用骨科雜志,2007,13(2):99-102.