石振,劉艷西,鄭勇

(湖北省咸寧學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨外科,湖北 咸寧 437100)

肱骨近端骨折常見于老年患者。由于老年人慢性疾病相對較多,再生能力、血運及手術(shù)耐受力明顯減弱,所以,對于老年性肱骨近端骨折的治療,要求我們盡量使手術(shù)微創(chuàng)化,盡早功能鍛煉。本院自 2007年 8月至 2009年 8月利用微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,M IPO)治療老年肱骨近端骨折 34例,以微創(chuàng)來提供盡可能少受干擾的骨折愈合環(huán)境,具有創(chuàng)傷小、固定確實、感染率低、骨折愈合率高等優(yōu)點,取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 12例,女 22例;年齡 61～ 82歲,平均 71.4歲。致傷原因:車禍 8例,跌倒 25例,高處墜落 1例。骨折類型按照 Neer分類法,二部分骨折 11例,三部分骨折21例,四部分骨折2例。合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病4例,多發(fā)骨折 2例,腦外傷 1例。

1.2 手術(shù)方法 頸叢+臂叢麻醉下,仰臥位,患肩墊高,采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)小橫或縱行切口,長約 5 cm,橫切口位于肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間,后縱向分離三角肌,順肌纖維方向縱行劈開三角肌至腋神經(jīng)上緣,約 3～ 5cm。暴露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折斷端,清理血腫及嵌入組織后,以結(jié)節(jié)間溝或肱二頭肌長頭腱作為復(fù)位標(biāo)志,通過牽引及橇撥推壓等間接復(fù)位手段達(dá)到初步復(fù)位 ,對于 Neer三～四部分骨折,術(shù)中以結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志、明確大小結(jié)節(jié)骨折,首先把骨折的結(jié)節(jié)與肱骨頭復(fù)位,K-wires針或拉力螺釘固定,就把骨折變成簡單的兩部分骨折。臨時固定后 C型臂 X線機(jī)確認(rèn)基本解剖復(fù)位,緊貼骨膜沿肱骨外側(cè)面剝離后,置入合適長度肱骨近端解剖型鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP),鋼板近端置于大結(jié)節(jié)上,注意不能太靠近端以防肩峰撞擊。遠(yuǎn)側(cè)皮膚在三角肌止點前方作適當(dāng)?shù)目v行切口以顯露接骨板遠(yuǎn)端,C型臂 X線機(jī)再次確認(rèn)骨折對位良好,鋼板基本貼附 ,固定螺絲,常規(guī)置引流。術(shù)中、術(shù)后常規(guī)用抗生素,手術(shù)后對癥治療,并屈肘90°三角巾懸吊 1～ 2周,后開始鐘擺、前屈、外旋等被動功能鍛煉,術(shù)后 3個月開始力量主動訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間 60～ 90min,術(shù)中出血 80～ 200mL;術(shù)后住院 4～ 10 d。34例患者進(jìn)行 6～ 24個月的隨訪,骨折均獲連接 ,骨折愈合時間 8～24周。按照 Neer標(biāo)準(zhǔn)評定肩關(guān)節(jié)功能,優(yōu) 21例,滿意 10例,不滿意 3例,優(yōu)良率 91% 。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計學(xué)研究 77%的肱骨近端骨折發(fā)生在女性,而且這類骨折的發(fā)生率在 50歲以后也以倍數(shù)增加,顯示此骨折與骨質(zhì)疏松有密切的關(guān)系。目前治療老年骨折以盡早確切的治療和盡早活動為原則[1]。對于老年人肱骨近端骨折常由于患肢外展位摔倒時暴力上傳導(dǎo)致,且輕或中度暴力即可造成骨折。由于老年人慢性疾病相對較多,再生能力差,手術(shù)耐受力明顯減弱以及術(shù)后活動少易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等,所以對于老年人肱骨近端骨折的治療要求盡量減少軟組織剝離以保護(hù)肱骨頭的血運,防止肱骨頭的缺血性壞死和骨折的不愈合,術(shù)后肩關(guān)節(jié)要早期活動,以減少肩部的黏連與疼痛,最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。筆者運用 M IPO技術(shù)治療肱骨近端骨折34例,手術(shù)時間短,術(shù)中出血量少 ,且微創(chuàng)技術(shù)使手術(shù)對患者應(yīng)激程度大大地降低,隨訪患者能早期活動,沒有發(fā)生傷口感染壞死、無骨折不愈合和內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥,肩關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良達(dá) 91%,取得滿意的治療效果,符合老年人骨折治療原則。

肩關(guān)節(jié)外側(cè)小切口在術(shù)中輔以上肢的內(nèi)外旋能滿足大部分骨折的暴露與間接復(fù)位,手術(shù)損傷小,無須過多的剝離及廣泛顯露,對骨折斷端血運損害小,符合微創(chuàng)理念。但需注意避免牽拉致三角肌的進(jìn)一步撕裂而損傷橫過創(chuàng)口下方的腋神經(jīng)。 Gardner等[2]通過對于大量尸體解剖和相關(guān)資料研究發(fā)現(xiàn),肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為 53.2～70.4 mm(平均 63.3 mm);腋神經(jīng)可以從肱骨拉開 8.0～ 20.0 mm(平均 13.4mm),直視下并不顯得緊張。盡管腋神經(jīng)緊貼三角肌的深面走行,但它可以安全地從肱骨近端骨皮質(zhì)牽開1 cm左右而不損傷神經(jīng),這個距離足以允許在肌肉的深面向遠(yuǎn)側(cè)插入鋼板而不損傷腋神經(jīng)。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)是近年骨折生物學(xué)內(nèi)固定的一個新進(jìn)展。其重要原理為通過間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折,然后通過遠(yuǎn)離骨折部位的小切口引入鋼板固定骨折。在固定骨折的同時,盡可能保留骨折斷端的血供,促進(jìn)骨折愈合,減少了肱骨頭壞死的發(fā)生。 Fankhauser[3]報道用 M IPO治療肱骨近端骨折獲得良好效果。傳統(tǒng)手術(shù)方法為重建肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),往往采用廣泛剝離,暴露血運破壞較大,同時又缺乏可靠內(nèi)固定,術(shù)后肩關(guān)節(jié)不能早期功能鍛煉,容易產(chǎn)生黏連、骨折移位甚至肱骨頭壞死。因此,減少手術(shù)創(chuàng)傷、保護(hù)骨折塊血運、堅強(qiáng)固定和早期功能鍛煉成為手術(shù)治療的關(guān)鍵。

由于肩關(guān)節(jié)外側(cè)小切口手術(shù)窗相對較小,骨折多為間接復(fù)位,需要多次 X線透視,這無疑增加了射線對術(shù)者的危害及延長了手術(shù)時間,且過多的牽拉有損傷腋神經(jīng)的危險。筆者認(rèn)為要重點做好如下幾點:手術(shù)前要明確骨折類型,準(zhǔn)確的 X線要包括肩胛骨正側(cè)位、腋位片以及 CT影像,注意不能錯誤地拍普通的肩關(guān)節(jié)正側(cè)位(由于肩胛骨平面與肩關(guān)節(jié)冠狀面成 30°～ 40°角,否則將影響對骨折移位的判斷;手術(shù)中復(fù)位要準(zhǔn)確,要注意防止旋轉(zhuǎn)、向前成角移位,否則術(shù)后易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前屈上舉受限[4]。對于兩部分外科頸骨折,有個簡單的方法(筆者經(jīng)驗),術(shù)中確定肱骨大結(jié)節(jié)與肱骨外髁在外側(cè)一條線上,小結(jié)節(jié)或肱二頭肌長頭肌腱在正前方,對于Neer三～四部分骨折,術(shù)中以結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志、明確大小結(jié)節(jié)骨折。首先把骨折的結(jié)節(jié)與肱骨頭復(fù)位,K-wires針或拉力螺釘固定,就把骨折變成簡單的兩部分骨折。手術(shù)中一定盡可能要使大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位,否則易引起肩峰下撞擊或影響肩袖功能。對以下情況筆者認(rèn)為不適合使用此技術(shù):a)伴有肩關(guān)節(jié)脫位,骨折移位顯著,估計間接復(fù)位困難的三或四部分骨折。b)三角肌非常發(fā)達(dá)、估計暴露困難的患者。c)開放傷或伴有血管神經(jīng)損傷,需要探查的患者。

肩關(guān)節(jié)術(shù)后合理的功能鍛煉是達(dá)到良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。Neer介紹的康復(fù)計劃是很有效的分階段訓(xùn)練方法。在初始階段的前 6周開始一系列的被動輔助性練習(xí),包括鐘擺樣運動,仰臥位雙手握一根短棒的外旋運動以及借助滑輪的前舉練習(xí);第二階段康復(fù)的重點是主動的牽拉和抗阻力性運動訓(xùn)練,包括站立位的前舉和外展,采用橡皮帶來加強(qiáng)肩袖和三角肌的力量。第三階段通常始于術(shù)后 12周,繼續(xù)鞏固以上練習(xí),采用橡皮管和抗阻力性運動來增強(qiáng)牽拉性練習(xí)效果,開始負(fù)荷重量約為 0.5 kg,逐漸增加至約 2.5 kg。如果能配合太極拳鍛煉,將會達(dá)到更好的效果[5]。本組 3例功能評定為差的患者,2例是手術(shù)后缺少有效的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動范圍嚴(yán)重受限,即“冰凍肩”。1例行手術(shù)松解、切除瘢痕并松解關(guān)節(jié)囊,1例在麻醉下推拿松解、并指導(dǎo)正確的功能鍛煉,后肩關(guān)節(jié)功能均得到明顯改善;1例 Neer四部分骨折患者出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死,6個月后 X線及 M RI證實,行人工關(guān)節(jié)置換后肩關(guān)節(jié)功能改善。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:487-496.

[2]Gardner M J,Griffith M H,Dines JS,et al.The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus[J].Clin Orthop,2005,(434):123-129.

[3]Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,et al.New locking plate for unstable fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop,2005,(430):176-181.

[4]榮國威,王滿宜.骨折 [M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:580-581.

[5]Hughes M,Neer CS.Glenohumeral joint replacement and postoperative rehabilitation[J].Phys Ther,1975,55(8):850-858.