林 麗，趙江波

（1.江蘇大學(xué)法學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江212008；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212008）

醫(yī)患關(guān)系緊張的原因分析與法律對(duì)策

林 麗1，趙江波2

（1.江蘇大學(xué)法學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江212008；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212008）

醫(yī)患關(guān)系緊張的原因與對(duì)策一直是學(xué)界研究的熱點(diǎn)問題。我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)化改革，法律規(guī)定不完善，媒體、醫(yī)院應(yīng)對(duì)失當(dāng)?shù)仁菍?dǎo)致醫(yī)患雙方彼此不信任和關(guān)系緊張的重要原因。要解決這些問題，就需要增加政府對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入，完善相關(guān)法律規(guī)定，發(fā)揮媒體的正面效應(yīng)，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制等。

醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療糾紛；防御性醫(yī)療行為

醫(yī)患關(guān)系緊張已經(jīng)成為社會(huì)中的焦點(diǎn)問題之一。這樣緊張的醫(yī)患關(guān)系的原因是什么，如何來應(yīng)對(duì)這樣緊張的醫(yī)患關(guān)系，也一直是學(xué)界和立法界研究的熱點(diǎn)問題。筆者也將從這兩方面入手，分析原因，對(duì)癥下藥。

一、我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的原因分析

（一）醫(yī)療體制市場(chǎng)化改革后，政府對(duì)醫(yī)療事業(yè)投入不足

我國(guó)醫(yī)療體制改革之后，政府投入占整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的百分比，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，甚至低于很多發(fā)展中國(guó)家。醫(yī)院收支難以平衡，只能從市場(chǎng)上自己籌集。醫(yī)院盈利的最重要手段就是高價(jià)藥物和高檔儀器檢查，這就造成了所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“科室包干”和“看病貴，看不起病”的情況。醫(yī)療費(fèi)用的高低，在很大程度上是由醫(yī)生控制的，醫(yī)療費(fèi)用的多少又直接或間接與醫(yī)生的收入或其他利益掛鉤，這就構(gòu)成了醫(yī)患間的利益沖突。這是造成目前醫(yī)患關(guān)系緊張的根本原因。

（二）沒有建立科學(xué)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

醫(yī)學(xué)科學(xué)是所有科學(xué)領(lǐng)域中的一門最高難的科學(xué)，屬于發(fā)展中學(xué)科，其領(lǐng)域充滿著未知和變數(shù)?！皣?guó)內(nèi)外一致承認(rèn)的70％的醫(yī)療確診率，意味著客觀存在30％的誤診、漏診”[1]。醫(yī)學(xué)也是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)科，它既有治療疾病的功能，同時(shí)又有可能給人身造成傷害的后果，這在社會(huì)學(xué)上叫“雙重效應(yīng)”。其中的負(fù)效應(yīng)很容易被人們誤解為是由醫(yī)生的醫(yī)術(shù)不高或醫(yī)療過失所造成的，很容易引起醫(yī)療糾紛。我國(guó)大部分地區(qū)還沒有設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，沒有設(shè)立醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，從而使醫(yī)生有“一只腳在法院內(nèi)，一只腳在醫(yī)院內(nèi)”的感觸。

（三）醫(yī)療事故鑒定組織設(shè)定不科學(xué)

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)療事故鑒定的組織為中華醫(yī)學(xué)會(huì)，醫(yī)學(xué)會(huì)及醫(yī)療事故處理辦公室的工作人員都是隸屬于衛(wèi)生行政部門下的事業(yè)編制，不符合醫(yī)學(xué)會(huì)的中立要求，而且醫(yī)療事故鑒定人員的組成不合理，僅僅有醫(yī)學(xué)專家參與，沒有其他人員，存在“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”之嫌。據(jù)調(diào)查，“有23％的患方認(rèn)為醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定比較傾向醫(yī)方，對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)不是很信任”[2]。這說明患者對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)和其鑒定結(jié)果并不認(rèn)可，而我國(guó)現(xiàn)在還沒有監(jiān)督鑒定的專門機(jī)構(gòu)，醫(yī)學(xué)會(huì)又不能成為可訴主體，致使鑒定機(jī)構(gòu)做徇私枉法鑒定后，患者狀告無門，這明顯不利于保護(hù)患者的利益。同時(shí)，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)的鑒定通常忽視不同醫(yī)院的級(jí)別、不同醫(yī)生的水平以及當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況，做出高于其自身水平的技術(shù)鑒定，有失公允。

（四）醫(yī)療協(xié)商途徑和衛(wèi)生行政部門的裁決權(quán)形同虛設(shè)，法院處理醫(yī)療糾紛專業(yè)性不強(qiáng)

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》僅僅原則性地規(guī)定了在發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)葼?zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方可以通過協(xié)商、向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請(qǐng)或者直接向人民法院提起民事訴訟等三種解決途徑。其中，規(guī)定協(xié)商解決途徑的立法本意是好的，意在希望醫(yī)患雙方能和平地解決問題，但是這一途徑在具體應(yīng)用時(shí)，“一方面，由于缺少必要的法律規(guī)制，協(xié)商已演繹成法外‘私了’，并得到社會(huì)普遍默認(rèn)；另一方面，由于沒有相應(yīng)的法律程序來保障，醫(yī)患雙方往往在協(xié)商后，患者仍會(huì)去法院提起訴訟，造成糾紛久拖不決”[2]。而衛(wèi)生行政部門所享有的裁決權(quán)由于與法院的司法管轄權(quán)相沖突極少用到，即使衛(wèi)生行政部門作出了裁決，作用也不明顯，“有34％的患者認(rèn)為衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療糾紛的解決上沒有起作用，還有35％的患者和21％的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為衛(wèi)生行政部門的作用一般，會(huì)偏袒某一方”[3]。有些地方將醫(yī)療事故的賠償?shù)纫暈槊袷路蓡栴}，由民事法庭來裁決，而民事法庭的法官、代理醫(yī)療糾紛的律師大多數(shù)不懂醫(yī)學(xué)，常常會(huì)直接造醫(yī)療糾紛同案不同判、判決不公平等問題。

（五）將醫(yī)患關(guān)系認(rèn)定為民事法律關(guān)系不妥

醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)的確認(rèn)對(duì)于如何處理醫(yī)患關(guān)系中的諸多問題，關(guān)系甚大。剛剛頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》，作為民法的一個(gè)重要分支法，在第七章單列了醫(yī)療損害責(zé)任，說明立法者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系屬于民事法律關(guān)系。但是筆者并不認(rèn)同。因?yàn)?，首先，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有福利性色彩，我國(guó)醫(yī)療收費(fèi)并未按成本核算，不符合民法等價(jià)有償?shù)奶卣?。這就決定了醫(yī)患糾紛不應(yīng)適用民法的賠償責(zé)任，用侵權(quán)責(zé)任來處理醫(yī)療責(zé)任使得近些年有關(guān)醫(yī)療事故賠償?shù)臄?shù)額越來越高，不切實(shí)際的過高賠償，造成國(guó)有資產(chǎn)的損失，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)受到?jīng)_擊，最終大批需要救治的病人是最大的受害者。其次，醫(yī)院有強(qiáng)制診療義務(wù)，醫(yī)患之間不存在民法自愿的特征，而且醫(yī)患雙方也不能說是平等的。再次，醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性、高科技性決定了運(yùn)用民法的舉證規(guī)則，醫(yī)院很難在醫(yī)療糾紛的官司中勝訴；最后，職務(wù)性決定了在追究醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)責(zé)任時(shí)，一般不適用普通民法主觀過失責(zé)任中的關(guān)于“疏忽大意的過失”和“過于自信的過失”的理論來追究行為人的法律責(zé)任等[4]。

（六）媒體、醫(yī)院等其他原因

新聞媒體對(duì)醫(yī)生的非法行為作了大量的曝光，產(chǎn)生了巨大的社會(huì)效應(yīng)，在客觀上也推動(dòng)了醫(yī)療部門的改革和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界對(duì)醫(yī)療糾紛法律屬性與法律程序的探討。媒體對(duì)醫(yī)療糾紛的報(bào)道，主流是好的，是應(yīng)當(dāng)肯定的。但是也應(yīng)該看到，有一部分媒體在報(bào)道醫(yī)患糾紛時(shí)，不認(rèn)真調(diào)查事實(shí)真相，經(jīng)常大加報(bào)道患方所謂的“事實(shí)”陳述，誤導(dǎo)社會(huì)公眾，損害醫(yī)院的名譽(yù)。很多患者因此對(duì)醫(yī)院存在敵對(duì)情緒，極個(gè)別患者或家屬甚至主動(dòng)尋找或制造院方診療過程中的不足與缺陷，以期得到經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償，這就更加激化了醫(yī)患雙方的矛盾。

目前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，醫(yī)院為贏得市場(chǎng)資源，總是努力包裝和營(yíng)銷，患方則充分利用院方的心態(tài)，刻意在門診、病區(qū)等醫(yī)療場(chǎng)所進(jìn)行各種負(fù)面宣傳，甚至做出掛遺像、貼標(biāo)語、燒紙等過激行為，脅迫醫(yī)院做出“協(xié)商解決”的讓步[1]。醫(yī)院為了息事寧人，對(duì)于病人提出的一些不合理要求予以滿足，對(duì)于明明屬于病人無理取鬧，通過正常途徑不可能獲得賠償?shù)尼t(yī)患糾紛，也給予賠償，變相鼓勵(lì)了患方的這些行為，結(jié)果形成了惡性循環(huán)，這也是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)不可忽視的原因。

此外，還有部分醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，忽視了患方的心理和情感需求。少數(shù)醫(yī)生不能嚴(yán)于律己，收紅包、開大處方、收取回扣等，損害了醫(yī)務(wù)人員的形象，也是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)原因。

二、醫(yī)患關(guān)系緊張的法律對(duì)策

（一）科學(xué)推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)改革，加大政府投入

興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅是政府的權(quán)力，也是政府保障和增進(jìn)公共利益的基本職責(zé)所在。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“社會(huì)福利性”的特征也要求政府給予足夠的財(cái)政投入。參照其他國(guó)家投入醫(yī)療事業(yè)的比例，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)、財(cái)政收入大幅提高的現(xiàn)在，我國(guó)應(yīng)該考慮將政府投入增加到占整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的34％，以后再逐步增加，至少增加到大于同樣發(fā)展水平的資本主義國(guó)家的平均值。投入的資金可以分兩部分：“一部分應(yīng)該與單位和個(gè)人投入那部分一起，確保包括農(nóng)民在內(nèi)的居民基本醫(yī)療服務(wù)；另一部分則應(yīng)該投入于公共衛(wèi)生、初級(jí)保健以及一些負(fù)有教學(xué)科研任務(wù)的公益性非營(yíng)利醫(yī)院。超過基本醫(yī)療部分的則由市場(chǎng)提供，但要按市場(chǎng)規(guī)律管理好這一市場(chǎng)”[5]。另外，國(guó)外在交通事故賠償領(lǐng)域存在國(guó)家最終賠償?shù)闹贫?，我?guó)應(yīng)考慮是否可以加以借鑒，把它引入到醫(yī)療事故賠償責(zé)任中，由國(guó)家設(shè)立專項(xiàng)基金，最終分擔(dān)醫(yī)院無力承擔(dān)的醫(yī)療事故賠償責(zé)任，緩解由此產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系緊張問題。

（二）完善我國(guó)醫(yī)事法律

1.明確患方拒絕提供證據(jù)的責(zé)任

發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患方如果拒絕提供掌握在患方手中的病歷，應(yīng)該承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。本著既對(duì)患者及家屬負(fù)責(zé)又對(duì)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)也有利于醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展的原則，對(duì)醫(yī)療糾紛原因的調(diào)查應(yīng)規(guī)定一個(gè)法定的程序。醫(yī)療爭(zhēng)議雙方必須無條件地支持原因調(diào)查，允許醫(yī)院獨(dú)立申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療糾紛調(diào)查鑒定，不僅有利于醫(yī)院舉證，也有利于醫(yī)院準(zhǔn)確地找出醫(yī)療失敗的原因，避免有的失誤可能重復(fù)發(fā)生。

要培養(yǎng)懂得醫(yī)學(xué)常識(shí)的律師，期待我國(guó)通過系統(tǒng)的培訓(xùn)，能涌現(xiàn)出越來越多的精通于處理醫(yī)療糾紛的專業(yè)化律師。

2.建立覆蓋整個(gè)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)王志超認(rèn)為，世界上不少國(guó)家采取通過商業(yè)保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)的方式，將部分醫(yī)療賠付風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司的形式。他建議，內(nèi)地醫(yī)院可以通過健康險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)化解風(fēng)險(xiǎn)，通過保險(xiǎn)的杠桿作用及其風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)的社會(huì)化。我國(guó)可以“借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)如交通、運(yùn)輸、航空等高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的做法，建立強(qiáng)制性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)機(jī)制，一方面醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為醫(yī)務(wù)人員辦理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，另一方面患者在診療活動(dòng)中付出少量保險(xiǎn)費(fèi)用，以達(dá)到積少成多，眾人幫一人抗拒風(fēng)險(xiǎn)的目的”[6]。

有了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)的保障，一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，患者及其家屬不會(huì)直接找醫(yī)院、找醫(yī)生個(gè)人，他們只需要請(qǐng)律師與法院和保險(xiǎn)公司交涉即可。這就有效地避免了醫(yī)患雙方?jīng)_突的產(chǎn)生。醫(yī)院和醫(yī)生也可以全身心地投入到對(duì)疾病的研究和治療中去。同時(shí)，“醫(yī)療質(zhì)量和收費(fèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)公司的利益密切相關(guān)，保險(xiǎn)公司會(huì)雇傭?qū)I(yè)人士對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行為中的質(zhì)量問題和收費(fèi)問題進(jìn)行有效的監(jiān)管”[7]。

3.科學(xué)設(shè)立醫(yī)療事故鑒定組織，保證其中立性、公正性

應(yīng)該使醫(yī)學(xué)會(huì)脫離與衛(wèi)生行政部門間的行政隸屬關(guān)系，通過法律途徑保證其經(jīng)費(fèi)來源，比如由各個(gè)醫(yī)學(xué)會(huì)的成員向其繳納會(huì)費(fèi)，使之成為真正意義上的社團(tuán)，獨(dú)立行使其自身的權(quán)利，不受其他機(jī)構(gòu)的不當(dāng)干預(yù)。

鑒定組織中，除了包括《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定的醫(yī)學(xué)專家以外，還可以吸納法醫(yī)、律師等具有復(fù)合型知識(shí)結(jié)構(gòu)的專門人才參加，必要時(shí)還可以讓醫(yī)患雙方代表參與現(xiàn)場(chǎng)鑒定的全過程，以增加鑒定的公正性、公平性、公開性。醫(yī)學(xué)專家應(yīng)主要對(duì)醫(yī)學(xué)上之因果關(guān)系、損害成因予以分析，而司法鑒定專家應(yīng)對(duì)損害程度、法醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方面進(jìn)行分析。這些分析都不再以認(rèn)定事故的形式出現(xiàn)，而以專家鑒定的形式作為證據(jù)供法院判決時(shí)考慮。明確該鑒定組織所作出的鑒定的權(quán)威效力，不允許以司法鑒定代之。另外，針對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)要增設(shè)相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療過失的判定要結(jié)合當(dāng)時(shí)的情況和當(dāng)?shù)氐膶?shí)際條件對(duì)醫(yī)療過失的判定，不能以專家的水平對(duì)一線的普通醫(yī)生進(jìn)行求全責(zé)備，不宜按理想化條件下的救治能力去衡量。

4.細(xì)化醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制和衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛的裁決權(quán)，培養(yǎng)專業(yè)的法官、律師隊(duì)伍

“按醫(yī)療事故的等級(jí)和糾紛發(fā)生的具體情況來劃分標(biāo)準(zhǔn)，不同程度的糾紛應(yīng)當(dāng)采取不同的解決方式。比如：損傷較小的四級(jí)輕微醫(yī)療事故只能通過協(xié)商解決，而一級(jí)甲等的醫(yī)療事故必須通過訴訟途徑解決”[2]。該標(biāo)準(zhǔn)可以隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療新問題的出現(xiàn)而逐步完善。明確協(xié)商的法律效力，保障協(xié)商過程的程序化和協(xié)商結(jié)果的法制化，用法律來規(guī)范“私了”。衛(wèi)生行政部門應(yīng)該積極地運(yùn)用醫(yī)療糾紛處理的裁決權(quán)，比如“2006年吉林省衛(wèi)生廳成立了吉林省醫(yī)療責(zé)任糾紛協(xié)調(diào)處理中心，目的就是專門調(diào)解醫(yī)療糾紛”[2]，就是一個(gè)非常有益的嘗試，該機(jī)構(gòu)的成立使得很多醫(yī)療糾紛在訴前就得以解決，既不傷和氣，也可以減少不必要的資源浪費(fèi)。

法院應(yīng)該設(shè)立專門的醫(yī)事法庭，培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)法官，由他們來審理醫(yī)療糾紛，從而公平、公正地解決糾紛。

5.加強(qiáng)醫(yī)事立法，不能以民事法律調(diào)整醫(yī)事關(guān)系

我國(guó)醫(yī)事立法比較薄弱，立法水平不高，法律規(guī)定不完善，有很多的法律空白、漏洞，難以調(diào)整如今越來越多醫(yī)療糾紛，但是，應(yīng)予明確的是，不能以民法來調(diào)整醫(yī)事關(guān)系。我國(guó)的立法部門應(yīng)該重視醫(yī)患關(guān)系的特殊性，盡快更多地頒布專門的醫(yī)事法，以構(gòu)建科學(xué)、公正、和諧的醫(yī)患關(guān)系[8]。

6.發(fā)揮媒體的正面效應(yīng)，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制

大眾媒體應(yīng)該多宣傳國(guó)家法規(guī)及醫(yī)學(xué)科普知識(shí)，加大醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)性、不確定性的宣傳，規(guī)范大眾媒體發(fā)布廣告的行為，嚴(yán)格執(zhí)行《廣告法》，追究虛假?gòu)V告發(fā)布者相應(yīng)的法律責(zé)任。

要規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療糾紛賠償機(jī)制，控制過高的醫(yī)療事故賠償。每年審核醫(yī)院的財(cái)政支出情況，對(duì)于超出法律規(guī)定以外的醫(yī)療過失賠償應(yīng)該對(duì)相關(guān)責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行問責(zé)。

要切實(shí)改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，提高他們的服務(wù)質(zhì)量，一聲關(guān)懷的問候，一次撫慰的微笑，為患者提供如家的服務(wù)，讓患者感到溫暖，獲得患方的信任應(yīng)該不難。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)倫理教育和管理，對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)的應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)給予嚴(yán)肅處理，從暫時(shí)吊銷執(zhí)照到刑事處分，不能掩蓋、息事寧人，更不允許包庇、縱容。

[1]羅才貴，孟昭蓉.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系減少醫(yī)療糾紛的思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2006，26（9）：58-60.

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