田進(jìn)軍,張 含

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院神經(jīng)外科,福建 泉州 362000)

腦動(dòng)靜脈畸形合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率較低,國(guó)內(nèi)報(bào)道不多。本文回顧總結(jié)自2004-03～ 2009-03間連續(xù)收治的6例腦動(dòng)靜脈畸形合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例,占同期腦動(dòng)靜脈畸形住院病例的 8.8%(6/68)。

1 資料與方法

例 1:男,41歲,因突發(fā)頭痛,頭暈伴嘔吐 17天由外地醫(yī)院轉(zhuǎn)來我院。CT顯示:蛛網(wǎng)膜下腔出血,當(dāng)?shù)豈 RA疑為小腦AVM;DSA顯示右小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可能,右小腦AVM。因該 DSA僅行3血管造影,動(dòng)脈瘤顯示不清。入院后復(fù)查DSA,行 6血管造影后,證實(shí)右小腦 AVM(直徑 3.5cm)合并右小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 (近端 ,直徑 4mm),同時(shí)合并上矢狀竇旁硬腦膜動(dòng)靜脈瘺 (額頂部)。全麻下行右枕下開顱,先行右小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉,成功后行小腦 AVM切除,手術(shù)順利,未輸血,術(shù)后恢復(fù)滿意。半月后再行硬膜腦動(dòng)靜脈瘺血管內(nèi)栓塞術(shù),術(shù)后行 DSA檢查,顯示右小腦上動(dòng)脈瘤,右小腦 AV M和上矢狀竇旁硬腦膜動(dòng)靜脈瘺均完全消失,3天后出院。

例 2:女,22歲,因突發(fā)頭痛 ,伴惡心嘔吐 7d,由外院轉(zhuǎn)來我院,半年前有“腦室出血”,病史。在外院行CT掃描顯示“腦室出血”,DSA檢查疑為右額葉AV M合并動(dòng)脈瘤。入院后復(fù)查 DSA,行血管造影證實(shí):右顳葉 AVM(直徑 4cm)其中供血?jiǎng)用}為右側(cè)大腦中動(dòng)脈第四段分支和右側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,在該動(dòng)脈末端合并一動(dòng)脈瘤 (直徑 6mm)。行右顳開顱,先切斷右大腦中動(dòng)脈供血分支,繼續(xù)分離切除 AVM并追蹤至右側(cè)腦室顳角,在近三角區(qū)見動(dòng)脈瘤,載瘤動(dòng)脈為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,參與AVM供血,阻斷該動(dòng)脈并切除動(dòng)脈瘤。術(shù)后 DSA復(fù)查,上述病變均消失。術(shù)后患者語言和肢體功能正常,9d出院。

例 3:男,44歲。因頭痛 7d,突發(fā)人事不省8小時(shí)入院。CT顯示:小腦蚓部出血破入腦室,伴梗阻性腦積水。急診行枕下正中開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后患者神志漸轉(zhuǎn)清,第10天行DSA檢查,診斷為小腦上蚓部動(dòng)靜脈畸形(直徑 3cm),合并右小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(直徑 5mm)。原切口枕下開顱,先沿右小腦后下動(dòng)脈主干分離,見動(dòng)脈瘤位于小腦下蚓部略偏右側(cè),突入蚓部,行夾閉后切除上蚓部 AVM。術(shù)后患者即清醒,復(fù)查DSA,上述病變均消失,15天出院。

例 4:女,38歲。因反復(fù)頭痛 2年、四肢抽搐2次入院。MR檢查疑為右顳葉 AVM,DSA檢查證實(shí)右顳葉 AVM(直徑5cm)合并畸形灶內(nèi)動(dòng)脈瘤(直徑 2.0cm)。行右顳開顱 ,直接切斷該 AVM供血?jiǎng)用}大腦中動(dòng)脈顳支后,AVM連同動(dòng)脈瘤一并切除,見動(dòng)脈瘤頭部血栓機(jī)化鈣化呈蛋殼樣?；颊咝g(shù)后恢復(fù)滿意。

例 5:女,34歲。因突發(fā)頭痛 9月余入院,M R檢查疑為左枕葉 AV M,DSA檢查診斷為左枕葉AVM(直徑5.5cm),合并動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤(直徑 6mm)位于 AVM的供血?jiǎng)用}大腦后動(dòng)脈顳后支末端 ,與 AV M連為一體。左顳枕開顱,先抬起顳葉沿大腦后動(dòng)脈顳支分離動(dòng)脈瘤,行動(dòng)脈瘤夾閉后完全切除AVM。術(shù)后患者神志清楚,四肢肌力正常,右顳側(cè)偏盲。

例 6:男 ,26歲。突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐6h入院,CT顯示左額葉出血,左側(cè)腦室受壓,中線輕度移位。急診行 DSA檢查,見左額葉 AV M(直徑4cm)主要供血?jiǎng)用}為左側(cè)大腦前動(dòng)脈胼緣支。于大腦前動(dòng)脈分叉處見一動(dòng)脈瘤(直徑 4mm)。左額開顱 ,腦壓較高,先行血腫清除,腦壓下降后,試行分離縱裂較困難。即先行 AVM切除,然后仔細(xì)分離縱裂,分至大腦前動(dòng)脈分叉時(shí)動(dòng)脈瘤破裂,大腦前動(dòng)脈近端置一暫時(shí)動(dòng)脈瘤夾后,進(jìn)一步暴露動(dòng)脈瘤,之后成功夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)后患者神志清楚,無偏癱。

2 結(jié)果

本組無手術(shù)死亡病例。術(shù)后隨訪6～ 72個(gè)月,6例患者均完全恢復(fù)生活自理,并可從事輕工作,1例顳枕葉血管畸形伴動(dòng)脈瘤病人術(shù)后癲癇發(fā)作病人,術(shù)后經(jīng)半年的抗癲癇藥物治療后未再發(fā)作。

3 討論

腦動(dòng)靜脈畸形合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率,早年的文獻(xiàn)報(bào)道較低,后期的文獻(xiàn)報(bào)道有增高的趨勢(shì),在 2.7%～23%之間[1～3]。 然而,Turjman等[4]通過超選擇性腦血管造影發(fā)現(xiàn)58%得 AVM患者合并動(dòng)脈瘤。因此臨床報(bào)道的發(fā)生率可能遠(yuǎn)低于實(shí)際的發(fā)生率。腦動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤約半數(shù)病人發(fā)病表現(xiàn)為腦出血。本組4例(4/6)病人分別以蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血和腦內(nèi)出血發(fā)病,占 66.7%與該時(shí)期我科所有蛛網(wǎng)膜下腔出血和中青年腦室出血、腦出血病人均采用DSA檢查有關(guān)。目前,AVM合并動(dòng)脈瘤的診斷主要依賴于腦血管造影,DSA4血管或 6血管造影是很好的選擇。CTA和 MRA雖然近年有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但在該病的診斷上尚不能替代DSA。所有的腦出血病人全部行DSA檢查并不現(xiàn)實(shí)。我們認(rèn)為:蛛網(wǎng)膜下腔出血病情在 1～ 4級(jí)的病人、中青年發(fā)生腦室出血和腦內(nèi)出血的病人,無腦疝者都應(yīng)積極行DSA檢查。

腦動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤聯(lián)合病變,病人的顱內(nèi)出血發(fā)生率明顯高于單純腦動(dòng)靜脈畸形病人。Brown等人[5]報(bào)告一組未破裂的 AVM合并動(dòng)脈瘤病人,經(jīng)過 5年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),每年的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動(dòng)靜脈畸形病人每年的顱內(nèi)出血發(fā)生率僅為 1.7%。Gamache等人回顧性研究42例內(nèi)科治療的此類病人,死亡率為38%。腦動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤病人顱內(nèi)出血的高發(fā)生率和保守治療的較差預(yù)后,是近年來不少學(xué)者積極開展手術(shù)治療的主要理由。

關(guān)于腦動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療,尚有不同觀點(diǎn)。 Cunha等人[6]建議:應(yīng)首先治療有癥狀的病變,如有可能同時(shí)治療兩種病變。Batjer等人[7]則認(rèn)為:在栓塞治療動(dòng)靜脈畸形前,應(yīng)首先治療動(dòng)脈瘤。主要理由是手術(shù)治療動(dòng)靜脈畸形的過程中,動(dòng)脈瘤可能破裂。也有人建議未破裂出血的病例,可先切除 AV M,因?yàn)橛袌?bào)告提出:AVM被切除后,動(dòng)脈瘤會(huì)很快消失。王君等人[8]建議行血管內(nèi)介入同時(shí)治療兩種病變。本組6例全部采用一次手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤和切除 AVM,術(shù)中遇有一例動(dòng)脈瘤破裂 ,是在切除 AVM后,分離解剖瘤頸過程中發(fā)生的。一例小腦AVM合并小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,病人同時(shí)合并有幕上硬腦膜動(dòng)靜脈瘺,術(shù)后采用枕下開顱一次性夾閉動(dòng)脈瘤同時(shí)切除小腦 AV M。待患者恢復(fù)后,采用血管內(nèi)介入治療幕上硬腦膜動(dòng)靜脈瘺均獲成功,術(shù)后DSA證實(shí)三種病變均消失,患者恢復(fù)滿意。我們認(rèn)為:腦動(dòng)靜脈畸形合并的動(dòng)脈瘤病例,(1)如果動(dòng)脈瘤發(fā)生在供血?jiǎng)用}的近端、遠(yuǎn)端或在 AVM病灶內(nèi) ,均可一次手術(shù)處理兩種病變。一般來說,先夾閉動(dòng)脈瘤比較有利。如有腦內(nèi)血腫可先清除血腫,以降低顱壓,增加操作空間。合并腦室出血的病例,可在切除 AVM后,一并清除。(2)如 AVM位于基底節(jié)或重要功能區(qū),采用血管內(nèi)介入治療,殘留的 AVM可行立體定向放射治療。 (3)無癥狀的病人,也應(yīng)較為積極的采用手術(shù)或血管內(nèi)介入治療,因?yàn)榇祟惒∪巳杂休^高的出血風(fēng)險(xiǎn)。

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