高書萍 孫月敏 朱敬山 李偉 成光

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是將原來分散在各個病區(qū)配置的靜脈滴注藥物轉為藥學監(jiān)護下集中配置、混合、檢查、分發(fā)的管理模式,可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務,是現(xiàn)代醫(yī)院藥學工作的新的亮點[1]。我配置中心為河北省首家靜脈藥物配置中心,自 2007年 3月向臨床科室開展工作以來,每天配置化療藥物 450～550組,全胃腸外營養(yǎng)(TPN)50～70袋,使患者得到了安全、有效、經(jīng)濟合理的藥物治療,拓展了臨床藥學的平臺[2]。由于靜脈藥物配置中心工作量大,責任性強,風險性大,所以只有把好質量關,才能為臨床提供優(yōu)質服務。為實現(xiàn)醫(yī)、藥、護相互結合、相互溝通、相互監(jiān)督的工作環(huán)境,保證患者得到安全、有效、經(jīng)濟合理的藥物治療,我們制定了工作流程,并對配置中心的質量管理行了初步操作。

1 工作流程

臨床醫(yī)師生成醫(yī)囑→病區(qū)護士核對無誤→電腦發(fā)送→配置中心→藥師審方確定相容性→按時間分批次安排配置計劃→打印標簽→藥師擺藥→核對→經(jīng)傳遞窗送入潔凈室→護士核對、配置→經(jīng)傳遞窗送入成品區(qū)→藥師包裝核對→專人送達病區(qū)→病區(qū)護士清點后簽收。此工作流程形成了以患者為核心,藥師對患者用藥過程負責的全新工作模式。其具體工作的實施,必須有嚴格的質量管理做保證。

2 質量管理措施

2.1 管理規(guī)程的制訂 標準操作規(guī)程是服務質量的保證,緊緊圍繞患者用藥安全這一中心建立質量保證體系,制定了一系列行之有效的目標管理制度與操作規(guī)程,并不斷進行質量改進。已制定的標準操作規(guī)程有:中央空調操作規(guī)程,凈化間管理制度,潔具間洗衣間管理規(guī)程,職工健康擋案,崗前培訓和繼續(xù)教育制度,各工作崗位操作規(guī)程與制度等。從領藥、擺藥、核對、配置、包裝、運送等各個環(huán)節(jié)做起,制定了符合該院特色的藥品管理制度。對常用的化療藥、營養(yǎng)藥要查品名、查規(guī)格、查數(shù)量、查有效期等,采用“先進先出”的原則,做好登記統(tǒng)計工作,正確評估藥品的日常用量,始終保持二級庫的儲存量不超過一周用量,避免造成積壓浪費。藥品丟失率、失效率為零、藥品、物品帳物相符率 100%,實現(xiàn)了藥品管理物品管理日清月盤制度化。在工作中我們用不同顏色的塑料筐區(qū)分科室,按科室要求的送藥時間分類配置。根據(jù)工作量的多少實行彈性工作制,在保證質量的前提下加快配藥速度與送藥次數(shù),保證患者能及時用藥。按照分工各司其職,嚴格執(zhí)行實名制雙簽字制度,進一步加強了職工的自我約束機制,始終保持質量第一、安全第一的工作作風,做到了臨床輸液反應發(fā)生率為零。

2.2 合理用藥規(guī)范 合理用藥規(guī)范是保證藥師提供優(yōu)質服務的要素之一。我院已制訂的用藥規(guī)范有:TPN、化療協(xié)定醫(yī)囑,用藥適應證控制,藥物濃度標準,滴注速度標準,合理配伍標準等。(1)修訂靜脈營養(yǎng)液集中配置協(xié)定醫(yī)囑,如脂肪乳、氨基酸不得單獨使用;糖脂比例 23∶1,谷氨酰胺在氨基酸中含量≥20%才能使用,協(xié)定醫(yī)囑以外的任何治療性藥物不得加入其中。(2)修訂細胞毒藥物集中配置協(xié)定醫(yī)囑,固定溶媒搭配,固定的輔助用藥方案及用藥順序,如奧沙利鉑、紫杉醇脂質體、吡喃阿霉素需用 5%葡萄糖溶解,勿用 0.9%氯化鈉溶液;順鉑在使用前后必須對患者進行充分水化和利尿,紫杉醇和鉑類藥的化療方案應先輸紫杉醇,再輸鉑類藥物,否則會引起更強烈的骨髓抑制。紫杉醇使用前需靜脈推注苯海拉明、地塞米松,1 h后進行紫杉醇皮試,皮試陰性后馬上靜脈滴注紫杉醇,可有效防止過敏性休克的發(fā)生。

2.3 存在的問題與改進的措施 充分發(fā)揮藥事委員會的職能,及時修訂臨床靜脈用藥規(guī)范與不合理用藥分析。(1)輸入醫(yī)囑錯誤:醫(yī)囑中甲氨蝶呤輸注 163mg誤寫為 163 g,卡泊0.5 g誤寫為 0.5mg,更生霉素 0.5mg誤寫為 500mg。(2)給藥途徑錯誤:氟尿嘧啶 2.5g溶于 120ml 0.9%氯化鈉溶液中,應為化療泵入,誤選用化療持續(xù)靜脈滴注。(3)溶媒選擇錯誤:羥基喜樹堿 30mg+5%葡萄糖 500ml中,應用 0.9%氯化鈉溶液稀釋,否則會出現(xiàn)沉淀。(4)超劑量用藥錯誤:常見的是,在TPN 3000m l液體中,鉀最多用 10ml×10支,若鉀過高易激靜脈引起劇痛。硫酸鎂使用超量最多的醫(yī)囑一次使用 30m l,若血液中鎂離子過高可導致血壓下降,呼吸抑制等不良反應。依托泊苷 150～200mg溶于 250ml 0.9%氯化鈉溶液中易發(fā)生渾濁沉淀,濃度不超過 0.25mg/ml,使用濃度越高穩(wěn)定性越差,應選用 500ml 0.9%氯化鈉溶液溶解。(5)其他常見錯誤:TPN是營養(yǎng)劑不應該也不可以在其中加入任何治療藥物,如門冬氨酸鉀鎂等;水樂維他 2支 +0.9%氯化鈉溶液(或氨基酸),水溶性維生素只能選擇葡萄糖(脂肪乳劑)作為載體;20%中長鏈脂肪乳 250ml+氯化鉀 0.75 g,脂肪乳劑為油水混懸制劑,是不穩(wěn)定體系,加入電解質易產(chǎn)生破乳。

3 體會

靜脈藥物配置中心工作的開展為臨床提供了高質量的最終輸液產(chǎn)品;按藥物臨床管理與治療學要求進行組方,提高了治療效應;按臨床藥劑學要求進行配伍前審查與調整,保證最終產(chǎn)品的安全穩(wěn)定有效,現(xiàn)代化配置模式展示了藥學技術服務的含金量,提高了藥師在醫(yī)院工作中的地位,取得了一定的社會效益與經(jīng)濟效益,是醫(yī)院現(xiàn)代化、信息化管理的創(chuàng)新,是醫(yī)院制劑的發(fā)展之路。

1 蔡衛(wèi)民,袁克儉主編.靜脈藥物配置中心實用手冊.第 1版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2005:96.

2 李運景,唐蕾,郭錫華.靜脈輸注藥物集中配置與臨床藥學的發(fā)展.中藥材,2005,28:62-64.