張 麗

血管搭橋技術(shù)是處理顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的重要手段。目前常用的移植血管有大隱靜脈、橈動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈等。根據(jù)它們提供的血流量,大隱靜脈為高流量搭橋,橈動(dòng)脈為中流量,顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈為低流量。顱內(nèi)動(dòng)脈累及頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈需行載瘤動(dòng)脈閉塞者行高流量搭橋治療。對(duì)血流量需求相對(duì)較少部位的動(dòng)脈瘤可行低流量或原位搭橋。因此,加強(qiáng)顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)的術(shù)后護(hù)理,能夠保證手術(shù)治療效果,提高手術(shù)成功率。我科2009年2月—7月采用自體大隱靜脈或橈動(dòng)脈移植、顱內(nèi)外血管搭橋、動(dòng)脈瘤孤立技術(shù)治療巨大動(dòng)脈瘤3例,效果良好。現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

[例1]男,22歲,自幼發(fā)現(xiàn)右頸部包塊,突發(fā)左側(cè)肢體無力1年,數(shù)字減影血管內(nèi)造影(DSA)診斷為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤,采用右側(cè)頸外動(dòng)脈、大隱靜脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈搭橋+巨大動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。病人術(shù)后1周腦血管造影復(fù)查顯示,搭橋血管通暢,無并發(fā)癥發(fā)生。

[例2]男,67歲,因右眼視力進(jìn)行性下降7個(gè)月,DSA診斷為右頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤,采用右頸內(nèi)動(dòng)脈、右大隱靜脈移植、大腦中動(dòng)脈搭橋+巨大動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。

[例3]女,36歲,發(fā)作性意識(shí)不清伴惡心嘔吐3周,DSA診斷為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上端巨大動(dòng)脈瘤,采用左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈搭橋加巨大動(dòng)脈瘤孤立術(shù),術(shù)后病人出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體位 病人術(shù)畢入重癥監(jiān)護(hù)病房,麻醉未清醒者給予平臥位,頭偏向患側(cè),并注意保持呼吸道通暢;清醒病人給予床頭抬高15°～30°臥位,以利于腦靜脈回流,防止腦水腫。盡量減少頭部活動(dòng),防止移植血管扭曲。

2.2 重癥護(hù)理 設(shè)專人監(jiān)護(hù),給予吸氧,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。密切觀察意識(shí)、瞳孔的變化,用格拉斯哥評(píng)分判斷病人意識(shí)狀態(tài),詳細(xì)記錄運(yùn)動(dòng)、感覺及各種反射的變化。定時(shí)測(cè)量體溫,如體溫高及時(shí)給予降溫,以免加重腦組織耗氧。準(zhǔn)確記錄24 h出入量,保持水電解質(zhì)平衡。注意觀察傷口敷料情況及引流液的顏色、量,并做好記錄。妥善固定引流管,防止引流管扭曲、打折,搬動(dòng)病人時(shí)夾閉引流管,防止引流液逆流。2 h翻身、叩背1次,及時(shí)吸痰,防止肺部感染;做好皮膚護(hù)理,防止壓瘡的發(fā)生。每日做口腔護(hù)理2次。留置導(dǎo)尿管者每日用碘伏清潔尿道口1次,觀察尿液的顏色、性質(zhì),定時(shí)夾閉尿管,防止尿液反流。清醒病人術(shù)后第1天給予口服流食,有意識(shí)障礙者行鼻飼流食。

2.3 嚴(yán)密觀察顱內(nèi)出血 由于術(shù)中、術(shù)后抗凝藥物的常規(guī)應(yīng)用,極易引起顱內(nèi)出血,所以術(shù)后病人返回重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí),接診護(hù)士要詳細(xì)了解手術(shù)過程及術(shù)中出血情況、抗凝藥物的應(yīng)用等。術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)?？刂蒲獕涸?130～140)/(80～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),防止血壓過高再灌注引起腦出血及血壓過低腦灌注量不足引起腦缺血。對(duì)有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的病人,因其瞳孔散大,觀察時(shí)應(yīng)注重意識(shí)狀態(tài)及生命體征變化。若麻醉未清醒或短暫清醒后又發(fā)生意識(shí)障礙進(jìn)行性加重者,應(yīng)警惕顱內(nèi)出血、吻合口瘺的可能。

2.4 腦缺血的觀察與護(hù)理 腦缺血的發(fā)生與術(shù)中血管阻斷時(shí)間密切相關(guān)。術(shù)中采取加深麻醉、降低腦部溫度可增加腦組織對(duì)缺血的耐受性;輕度提高全身動(dòng)脈壓可通過側(cè)支循環(huán)增加阻斷動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的局部腦血流量。術(shù)后注意觀察病人有無動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn),如有意識(shí)障礙、一側(cè)肢體無力或癱瘓、感覺障礙、失語或偏盲等,應(yīng)保持呼吸道通暢,持續(xù)低流量吸氧(2 L/min～3 L/min),定時(shí)給予甘露醇加地塞米松脫水。有腦缺血癥狀者采用“三高治療”,即高血壓、高血容量和血液稀釋療法,有助于增加腦灌注壓、降低血液黏稠度、改善腦供氧,但有加重腦水腫、增高顱內(nèi)壓的危險(xiǎn)。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、顱內(nèi)壓及生命體征變化。應(yīng)用擴(kuò)容治療,保證每日輸液量在4 000 mL以上,晶體∶膠體=3∶1。術(shù)后 1周～2周每天行床旁經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查,測(cè)定搭橋血管的血流速度,如無異常發(fā)現(xiàn),1周后行CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(M RA)檢查,觀察搭橋血管通暢情況及其形態(tài),或常規(guī)血管造影。

2.5 抗凝治療及護(hù)理 為防止吻合口血栓形成,術(shù)后常規(guī)給予抗凝治療,口服拜阿司匹林100 mg,每日1次?？鼓幍膽?yīng)用可引起顱內(nèi)或其他部位出血,抗凝治療期間護(hù)理中各項(xiàng)操作要輕柔,密切觀察皮膚、黏膜、傷口、顱內(nèi)等出血傾向。監(jiān)測(cè)凝血 4項(xiàng),根據(jù)其結(jié)果調(diào)整抗凝藥的劑量。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,抗凝藥、激素的應(yīng)用,需要特別注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及消化道出血。術(shù)后常規(guī)使用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑,注意觀察嘔吐物顏色、性質(zhì)。

2.6 肢體護(hù)理 對(duì)切取橈動(dòng)脈的上肢應(yīng)觀察傷口有無滲血、滲液、水腫以及皮膚溫度、色澤、末梢循環(huán)情況。對(duì)切取大隱靜脈的下肢,觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況及病人右下肢皮膚傷口及血液循環(huán)情況,抬高下肢 15°～30°,增加下肢靜脈血液回流,減輕局部腫脹,防止下肢靜脈血栓形成。

2.7 營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴(yán)重的分解代謝,使血糖增高、乳酸堆積,后者可增加腦水腫[1]。營養(yǎng)治療也是臨床治療的重要組成部分,為保證足夠營養(yǎng)和熱量,促進(jìn)腦組織恢復(fù),防止加重腦水腫,給予高糖、高蛋白、高維生素飲食,做好飲食指導(dǎo)。必要時(shí)靜脈輸入白蛋白、血漿等,確保水電解質(zhì)和酸堿平衡。

2.8 出院指導(dǎo) 偏癱者采取針對(duì)性的護(hù)理措施,防止發(fā)生關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮及壓瘡。進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練,并詳細(xì)指導(dǎo)院外用藥,如降壓藥、抗癲癇藥用法的注意事項(xiàng),定時(shí)隨診。

3 小結(jié)

手術(shù)直接夾閉動(dòng)脈瘤頸或血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤腔,同時(shí)保持載瘤動(dòng)脈通暢是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最佳方法。近年來,由于新技術(shù)、新材料的應(yīng)用,使一些位置特殊的巨大動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤可以成功夾閉或栓塞,同時(shí)載瘤動(dòng)脈的通暢率大為提高。即便如此,仍有一小部分巨大動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤夾閉或栓塞困難,需采用閉塞載瘤動(dòng)脈的治療方法。單純閉塞載瘤動(dòng)脈后,約30%的病人會(huì)出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端腦缺血的臨床表現(xiàn),其中又有30%的病人將造成永久性神經(jīng)功能損害。所以,閉塞載瘤動(dòng)脈前必須進(jìn)行載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià),如載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)代償不良,則閉塞載瘤動(dòng)脈前必須行閉塞血管遠(yuǎn)端的血流重建手術(shù),以保證載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端腦組織的血液供應(yīng),防止腦缺血現(xiàn)象的發(fā)生[2]。

[1]曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:371.

[2]李萌.不同術(shù)式顱內(nèi)外血管搭橋在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2006,44(2):129-132.