張 麗

血管搭橋技術(shù)是處理顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的重要手段。目前常用的移植血管有大隱靜脈、橈動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈等。根據(jù)它們提供的血流量,大隱靜脈為高流量搭橋,橈動(dòng)脈為中流量,顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈為低流量。顱內(nèi)動(dòng)脈累及頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈需行載瘤動(dòng)脈閉塞者行高流量搭橋治療。對(duì)血流量需求相對(duì)較少部位的動(dòng)脈瘤可行低流量或原位搭橋。因此,加強(qiáng)顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)的術(shù)后護(hù)理,能夠保證手術(shù)治療效果,提高手術(shù)成功率。我科2009年2月—7月采用自體大隱靜脈或橈動(dòng)脈移植、顱內(nèi)外血管搭橋、動(dòng)脈瘤孤立技術(shù)治療巨大動(dòng)脈瘤3例,效果良好。現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

[例1]男,22歲,自幼發(fā)現(xiàn)右頸部包塊,突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力1年,數(shù)字減影血管內(nèi)造影(DSA)診斷為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤,采用右側(cè)頸外動(dòng)脈、大隱靜脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈搭橋+巨大動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。病人術(shù)后1周腦血管造影復(fù)查顯示,搭橋血管通暢,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

[例2]男,67歲,因右眼視力進(jìn)行性下降7個(gè)月,DSA診斷為右頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤,采用右頸內(nèi)動(dòng)脈、右大隱靜脈移植、大腦中動(dòng)脈搭橋+巨大動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。

[例3]女,36歲,發(fā)作性意識(shí)不清伴惡心嘔吐3周,DSA診斷為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上端巨大動(dòng)脈瘤,采用左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈搭橋加巨大動(dòng)脈瘤孤立術(shù),術(shù)后病人出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體位 病人術(shù)畢入重癥監(jiān)護(hù)病房,麻醉未清醒者給予平臥位,頭偏向患側(cè),并注意保持呼吸道通暢;清醒病人給予床頭抬高15°～30°臥位,以利于腦靜脈回流,防止腦水腫。盡量減少頭部活動(dòng),防止移植血管扭曲。

2.2 重癥護(hù)理 設(shè)專人監(jiān)護(hù),給予吸氧,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。密切觀察意識(shí)、瞳孔的變化,用格拉斯哥評(píng)分判斷病人意識(shí)狀態(tài),詳細(xì)記錄運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及各種反射的變化。定時(shí)測(cè)量體溫,如體溫高及時(shí)給予降溫,以免加重腦組織耗氧。準(zhǔn)確記錄24 h出入量,保持水電解質(zhì)平衡。注意觀察傷口敷料情況及引流液的顏色、量,并做好記錄。妥善固定引流管,防止引流管扭曲、打折,搬動(dòng)病人時(shí)夾閉引流管,防止引流液逆流。2 h翻身、叩背1次,及時(shí)吸痰,防止肺部感染;做好皮膚護(hù)理,防止壓瘡的發(fā)生。每日做口腔護(hù)理2次。留置導(dǎo)尿管者每日用碘伏清潔尿道口1次,觀察尿液的顏色、性質(zhì),定時(shí)夾閉尿管,防止尿液反流。清醒病人術(shù)后第1天給予口服流食,有意識(shí)障礙者行鼻飼流食。

2.3 嚴(yán)密觀察顱內(nèi)出血 由于術(shù)中、術(shù)后抗凝藥物的常規(guī)應(yīng)用,極易引起顱內(nèi)出血,所以術(shù)后病人返回重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí),接診護(hù)士要詳細(xì)了解手術(shù)過(guò)程及術(shù)中出血情況、抗凝藥物的應(yīng)用等。術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)?？刂蒲獕涸?130～140)/(80～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),防止血壓過(guò)高再灌注引起腦出血及血壓過(guò)低腦灌注量不足引起腦缺血。對(duì)有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的病人,因其瞳孔散大,觀察時(shí)應(yīng)注重意識(shí)狀態(tài)及生命體征變化。若麻醉未清醒或短暫清醒后又發(fā)生意識(shí)障礙進(jìn)行性加重者,應(yīng)警惕顱內(nèi)出血、吻合口瘺的可能。

2.4 腦缺血的觀察與護(hù)理 腦缺血的發(fā)生與術(shù)中血管阻斷時(shí)間密切相關(guān)。術(shù)中采取加深麻醉、降低腦部溫度可增加腦組織對(duì)缺血的耐受性;輕度提高全身動(dòng)脈壓可通過(guò)側(cè)支循環(huán)增加阻斷動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的局部腦血流量。術(shù)后注意觀察病人有無(wú)動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn),如有意識(shí)障礙、一側(cè)肢體無(wú)力或癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)或偏盲等,應(yīng)保持呼吸道通暢,持續(xù)低流量吸氧(2 L/min～3 L/min),定時(shí)給予甘露醇加地塞米松脫水。有腦缺血癥狀者采用“三高治療”,即高血壓、高血容量和血液稀釋療法,有助于增加腦灌注壓、降低血液黏稠度、改善腦供氧,但有加重腦水腫、增高顱內(nèi)壓的危險(xiǎn)。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、顱內(nèi)壓及生命體征變化。應(yīng)用擴(kuò)容治療,保證每日輸液量在4 000 mL以上,晶體∶膠體=3∶1。術(shù)后 1周～2周每天行床旁經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查,測(cè)定搭橋血管的血流速度,如無(wú)異常發(fā)現(xiàn),1周后行CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(M RA)檢查,觀察搭橋血管通暢情況及其形態(tài),或常規(guī)血管造影。

2.5 抗凝治療及護(hù)理 為防止吻合口血栓形成,術(shù)后常規(guī)給予抗凝治療,口服拜阿司匹林100 mg,每日1次?？鼓幍膽?yīng)用可引起顱內(nèi)或其他部位出血,抗凝治療期間護(hù)理中各項(xiàng)操作要輕柔,密切觀察皮膚、黏膜、傷口、顱內(nèi)等出血傾向。監(jiān)測(cè)凝血 4項(xiàng),根據(jù)其結(jié)果調(diào)整抗凝藥的劑量。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,抗凝藥、激素的應(yīng)用,需要特別注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及消化道出血。術(shù)后常規(guī)使用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑,注意觀察嘔吐物顏色、性質(zhì)。

2.6 肢體護(hù)理 對(duì)切取橈動(dòng)脈的上肢應(yīng)觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、水腫以及皮膚溫度、色澤、末梢循環(huán)情況。對(duì)切取大隱靜脈的下肢,觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況及病人右下肢皮膚傷口及血液循環(huán)情況,抬高下肢 15°～30°,增加下肢靜脈血液回流,減輕局部腫脹,防止下肢靜脈血栓形成。

2.7 營(yíng)養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴(yán)重的分解代謝,使血糖增高、乳酸堆積,后者可增加腦水腫[1]。營(yíng)養(yǎng)治療也是臨床治療的重要組成部分,為保證足夠營(yíng)養(yǎng)和熱量,促進(jìn)腦組織恢復(fù),防止加重腦水腫,給予高糖、高蛋白、高維生素飲食,做好飲食指導(dǎo)。必要時(shí)靜脈輸入白蛋白、血漿等,確保水電解質(zhì)和酸堿平衡。

2.8 出院指導(dǎo) 偏癱者采取針對(duì)性的護(hù)理措施,防止發(fā)生關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮及壓瘡。進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練,并詳細(xì)指導(dǎo)院外用藥,如降壓藥、抗癲癇藥用法的注意事項(xiàng),定時(shí)隨診。

3 小結(jié)

手術(shù)直接夾閉動(dòng)脈瘤頸或血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤腔,同時(shí)保持載瘤動(dòng)脈通暢是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最佳方法。近年來(lái),由于新技術(shù)、新材料的應(yīng)用,使一些位置特殊的巨大動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤可以成功夾閉或栓塞,同時(shí)載瘤動(dòng)脈的通暢率大為提高。即便如此,仍有一小部分巨大動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤夾閉或栓塞困難,需采用閉塞載瘤動(dòng)脈的治療方法。單純閉塞載瘤動(dòng)脈后,約30%的病人會(huì)出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端腦缺血的臨床表現(xiàn),其中又有30%的病人將造成永久性神經(jīng)功能損害。所以,閉塞載瘤動(dòng)脈前必須進(jìn)行載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià),如載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)代償不良,則閉塞載瘤動(dòng)脈前必須行閉塞血管遠(yuǎn)端的血流重建手術(shù),以保證載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端腦組織的血液供應(yīng),防止腦缺血現(xiàn)象的發(fā)生[2]。

[1]曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:371.

[2]李萌.不同術(shù)式顱內(nèi)外血管搭橋在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2006,44(2):129-132.