楊麗娜,王有連,武 艷,欒 靜,羅旭萍,崔 娜,馬海燕,?；巯?劉曉燕,張 敏,郭 茹

甲型H1N1流感是一種新型的人群普遍易感的急性呼吸道傳染病[1],是世界衛(wèi)生組織認(rèn)定的當(dāng)前嚴(yán)重的可引發(fā)高致病率和高病死率的全球性疫情[2]。為了提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重癥病例的發(fā)現(xiàn)意識(shí)和診療水平,及時(shí)總結(jié)、推廣臨床救治經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將我院于2009年11月成功救治的1例病人護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,女,16歲,中學(xué)生,主因咳嗽、咳痰10 d,間斷發(fā)熱 5 d(入院前3 d無發(fā)熱),右側(cè)胸痛4h,于2009年10月30日17:30急診入院。入院查體:體溫36.6℃,心率98/min,呼吸22/min,血壓130/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),精神差,雙肺呼吸音粗,右下肺可聞及濕啰音。胸片提示:右下肺肺炎。于19:00時(shí)突然出現(xiàn)呼吸急促,端坐呼吸,咯血,初為淡粉色,后為鮮紅色,量約300 mL,繼之呼吸困難加重,血氧飽和度進(jìn)行性下降至65%～81%,急查胸片、血?dú)夥治鍪劲裥秃粑ソ?立即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU),經(jīng)口氣管內(nèi)插管行機(jī)械通氣治療,氣管插管內(nèi)吸出大量暗紅色血性液,給予抗感染、糾正酸中毒、補(bǔ)充血容量等對(duì)癥治療,初步診斷:右下肺肺炎、支氣管哮喘急性發(fā)作期、Ⅰ型呼吸衰竭,向病人家屬交代病情,告知病危,并報(bào)市疾病預(yù)防控制中心以明確診斷。10月31日確診為甲型H1N1流感,立即逐級(jí)上報(bào),省衛(wèi)生廳和衛(wèi)生部派出專家組對(duì)本例進(jìn)行多次會(huì)診,并制定了具體的治療方案。經(jīng)過8 d的積極救治,病人原有的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、腎衰竭、急性肺出血、水電解質(zhì)平衡紊亂、重癥肺部感染、心肌和肝臟損傷等并發(fā)癥較前明顯好轉(zhuǎn),生命體征正常,胸部X線片和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果較前好轉(zhuǎn),病情進(jìn)入緩解期,于11月10日09:30拔除氣管內(nèi)插管。11月13日轉(zhuǎn)出ICU,停特級(jí)護(hù)理,改一級(jí)護(hù)理,觀察 2周后,根據(jù)《甲型H1N1流感診療方案(2009試行版第 3版)》標(biāo)準(zhǔn)[3],于 11月27日痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 重癥監(jiān)護(hù)

2.1.1 有創(chuàng)通氣治療 針對(duì)該病人盡早采取了經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療,為搶救贏得了寶貴的時(shí)間,選擇同步間歇指令通氣(SIMV)模式,采用每日喚醒計(jì)劃,調(diào)節(jié)參數(shù)如下:氧濃度(FiO2)為 40%～70%,在ARDS急性期最高調(diào)至 70%,潮氣量(VT)為 350 mL,吸氣末正壓通氣(PEEP)5 cmH2O ～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),在ARDS急性期最高調(diào)至12 cmH2O。文獻(xiàn)報(bào)道,PEEP是ARDS重要的呼吸治療措施,甲型H1N1流感危重癥病人可調(diào)控范圍5 cmH2O～30 cmH2O,目的是高條件的PEEP才能維持氧合,呼吸功耗減少,滲出減少,利于水腫和炎癥的消退[4];在有效保持最佳PEEP的基礎(chǔ)上,氣囊采用最小漏氣技術(shù)達(dá)到最小封閉壓力,每日監(jiān)測氣囊壓力保持20 mmHg～30 mmHg。對(duì)甲型H1N1流感危重癥病人有創(chuàng)通氣治療時(shí),根據(jù)ARDS肺內(nèi)各區(qū)域氣道復(fù)張所需壓力不同可采用俯臥位通氣法[4],由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足,該病人未能采用,有待于今后進(jìn)一步實(shí)踐和探討。

2.1.2 人工氣道管理 人工氣道建立后除進(jìn)行有效的固定、定時(shí)檢測氣囊壓力、呼吸道加溫加濕、肺部物理治療外,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了如何有效吸痰和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防。

2.1.2.1 吸痰的注意事項(xiàng) 在規(guī)范吸痰的基礎(chǔ)上,對(duì)于危重癥甲型H1N1流感病人,ARDS急性期對(duì)吸痰技巧要求高,主張按需適時(shí)吸痰,負(fù)壓不宜過大,時(shí)間不宜過長,因?yàn)榉磸?fù)吸痰會(huì)導(dǎo)致病人SpO2急速下降、加速肺部的炎性滲出和刺激黏膜加重?fù)p傷[5];采用密閉式無菌吸痰法,吸痰時(shí)讓病人開放氣道朝向護(hù)士對(duì)側(cè),防止痰液噴濺對(duì)工作人員的污染。

2.1.2.2 VAP的預(yù)防性護(hù)理 在綜合ICU中VAP發(fā)生率為21%～70%,病死率高達(dá)76%[6]。護(hù)理措施:病情允許時(shí)抬高床頭30°～40°;用沖洗法行口腔護(hù)理每日 3次,保持口腔黏膜無潰瘍、無異味;氣囊上吸引;嚴(yán)格無菌操作吸痰,管路每周更換1次;持續(xù)胃腸減壓,定時(shí)檢查胃管長度,定時(shí)用注射器抽吸胃液,防止反流。該病人插管11 d未發(fā)生VAP。

2.2 藥物使用的安全管理 在救治該病人過程中使用各種藥物多達(dá)49種,為確保用藥安全采取如下措施:準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,認(rèn)真進(jìn)行“三查十對(duì)”;所有藥物均采用輸液泵、微量泵注入;熟練掌握藥物濃度計(jì)算、換算、劑量的調(diào)整及各種藥物的配伍禁忌,計(jì)算結(jié)果兩人查對(duì)后方可執(zhí)行;輸注的藥液有醒目的標(biāo)志;使用微量泵輸注高濃度血管活性藥物時(shí)微量泵固定于床旁輸液架上,避免垂直移動(dòng)泵體,確保用藥安全[7]。嚴(yán)格無菌操作,防止接頭、接口處污染,輸液管、三通連接管 24 h更換 1次;掌握各種藥物的不良反應(yīng),及時(shí)準(zhǔn)確記錄用藥過程中有無藥液滲漏和停藥時(shí)間。該病人置有鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管、右頸內(nèi)靜脈置管、外周靜脈留置針,在妥善固定導(dǎo)管、動(dòng)態(tài)評(píng)估血管有無破壞的前提下保障了用藥安全的實(shí)施。

2.3 營養(yǎng)支持及護(hù)理管理 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在危重癥病人治療中能明顯降低病死率和感染率,增加營養(yǎng)攝入[8]。該病人入院第3天開始經(jīng)鼻腸管內(nèi)營養(yǎng)泵輸注短肽營養(yǎng)劑(百普素)、整蛋白營養(yǎng)劑(能全素)、各種流食;為了減少反流、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥,根據(jù)鼻飼總量選擇日間持續(xù)輸注法[9],避免夜間輸注和一次性注入。

2.4 預(yù)防性護(hù)理管理 對(duì)危重癥病人潛在的并發(fā)癥應(yīng)樹立預(yù)防性護(hù)理理念,具備敏銳的觀察、處理能力,針對(duì)該病人,護(hù)理人員運(yùn)用對(duì)比法、實(shí)驗(yàn)法、預(yù)見性護(hù)理觀察等方法[10],提前列出以下觀察要點(diǎn),治療中未發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥,得益于搶救及時(shí)、合理治療、精心護(hù)理。

2.4.1 急性應(yīng)激性潰瘍觀察 行有創(chuàng)通氣的病人并發(fā)消化道出血的占3%～6%,加之休克導(dǎo)致胃黏膜受損以及使用腎上腺糖皮質(zhì)激素等[11]均可誘發(fā)應(yīng)激性消化道糜爛、潰瘍出血。為此,需密切觀察病人有無惡心、嘔吐征象;隨時(shí)抽吸胃液,仔細(xì)辨別胃液的顏色、性狀;嚴(yán)密觀察大便顏色,有疑問及時(shí)送檢。

2.4.2 彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的觀察 密切觀察病人皮膚、黏膜有無異常出血點(diǎn),受壓部位是否出現(xiàn)淤斑;穿刺、注射等侵入性操作后,有無穿刺點(diǎn)出血不止、皮下淤血、血腫;肢體末梢皮膚的溫度、顏色,有無冰冷、發(fā)紺,微血管充盈時(shí)間是否延長;定時(shí)做凝血系列檢查。

2.4.3 防止二重感染的觀察 仔細(xì)觀察口腔黏膜有無細(xì)小白斑或潰瘍、舌苔有無變黑;會(huì)陰部黏膜及尿道口有無白苔樣分泌物;有無惡性腹瀉;痰液性狀有無改變,定期做痰培養(yǎng)。

甲型H1N1流感危重癥病人盡早采取經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療,為搶救贏得了寶貴的時(shí)間,起到至關(guān)重要的作用,是挽救生命的決定因素。我們把舒適護(hù)理、心理護(hù)理、溫馨服務(wù)融入基礎(chǔ)護(hù)理、多導(dǎo)管護(hù)理、機(jī)械通氣等各項(xiàng)護(hù)理工作中[12,13],在病情許可的情況下,適時(shí)播放輕音樂舒緩了病人、護(hù)士凝重的心情,體現(xiàn)了護(hù)理工作的人文關(guān)懷。

(本文承蒙醫(yī)學(xué)博士、胸外科解晨昊主任、周潞榮副主任指導(dǎo),特此致謝。)

[1]付麗,張春蘭,萬彬,等.收治我國首例甲型H1N1流感病人病區(qū)管理的應(yīng)對(duì)措施[J].護(hù)理管理雜志,2009,9(9):11-12.

[2]Poon LL,Chan K H,Smith GJ,et al.Molecular detection of a novel human influenza(H1N1)of pandemic potential by conventional and real-time quantitative RT-PCR assays[J].Clin Chem Aug,2009,55:1555-1558.

[3]衛(wèi)生部.《甲型H1N1流感診療方案(2009試行版第3版)》的通知[S].2009-10-12.

[4]孫海宏,張娟,李曉華.ARDS機(jī)械通氣38例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,3(12):3.

[5]楊梅,張婕,袁靜,等.1例H5N1高致病性人禽流感病人的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(10):921-922.

[6]Sterling T R,Ho EJ,Brehm WT,et al.Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia-impact on survival[J].Chest,1996,110(4):1025-1034.

[7]羅僑端,莫志紅,林輝,等.臨床應(yīng)用微量注射泵過程中泵體安全移動(dòng)方法的研究[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(11):1035-1038.

[8]Marik PE,Zaloga GP.Early enteral nutrition in acutely ill patients:A systematic review[J].Crit Care Med,2001,29:2264-2270.

[9]潘夏蓁,林碎釵,邵麗香,等.鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于重癥病人的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(3):268-270.

[10]鄒立志,譚壽萊,劉鏡屏.臨床護(hù)理觀察學(xué)[M].廣州:華南理工大學(xué)出版社,1999:271.

[11]王麗華,李慶印.ICU?？谱o(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:431;457.

[12]熊敏,許桂華,林德娟,等.舒適護(hù)理在機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理,2007,7(11):44-46.

[13]趙書元,王亞麗,裴小紅,等.對(duì)SARS病人實(shí)施溫馨護(hù)理的做法與成效[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(7):589.