蒲曉芬,王玉瓊

隨著生活節(jié)奏的加快、生活壓力的增加,越來越多的人出現(xiàn)心理、精神疾病。1993年全國精神疾病流行病學(xué)調(diào)查,估計(jì)我國的重癥精神病病人約1 600萬人,全國因精神疾病每年約25萬人死于自殺,精神疾病的負(fù)擔(dān)約為全國疾病負(fù)擔(dān)的20%,排在首位[1]。精神疾病日益受到人們的重視,精神科護(hù)理人員在護(hù)理工作中可能會發(fā)生病人自主要求與專業(yè)要求相互矛盾等倫理沖突,如何面對和正確處理這些倫理問題,成為精神科護(hù)理人員關(guān)注的問題。

1 精神疾病病人護(hù)理中常見的倫理沖突

1.1 病人自主要求與專業(yè)要求的沖突 精神疾病病人由于精神障礙導(dǎo)致病人認(rèn)知、思維、情感以及意志、行為受到影響,病人對自身的健康狀況判斷出現(xiàn)偏差,容易提出不符合其健康狀況的要求。如精神分裂癥病人要求不住院或在病情未穩(wěn)定的情況下執(zhí)意要出院、服藥中途自己要求換藥、拒絕吃藥等。從護(hù)理倫理的角度來看,護(hù)理人員應(yīng)該滿足病人的自主要求,但是從專業(yè)的角度考慮,特別是抗精神病藥物對精神疾病病人病情的控制很重要,當(dāng)病人要求不服用藥物時,病人的自主要求有損病人自身的利益,護(hù)理人員應(yīng)給予拒絕,護(hù)理人員應(yīng)履行的職責(zé)是耐心勸說病人并監(jiān)督病人服下藥物。

1.2 病人知情同意和保護(hù)性醫(yī)療沖突 在精神疾病病人的護(hù)理中,護(hù)理人員常會遇到有躁狂、暴力傾向、心理變態(tài)的病人。精神病病人的攻擊行為已經(jīng)成為精神科的主要問題之一[2]。對于出現(xiàn)暴力的病人,為了病人自身和他人的安全,常需要護(hù)理人員采取保護(hù)性約束,在這樣的情況下,即使病人知情也很難讓其同意。因?yàn)榧膊≈委煹男枰?護(hù)理人員對病人進(jìn)行暗示治療,對病人隱瞞輸入藥物的具體名稱,例如對合并睡眠障礙病人輸注水溶性維生素時簡稱為睡眠Ⅰ號,對病人解釋為調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、幫助睡眠的藥物;因?yàn)榫窦膊〔∪嗽谏鐣弦廊皇艿讲煌潭鹊钠缫昜3]。對于初次入院的精神分裂癥病人,病人監(jiān)護(hù)人常要求對病人的診斷保守秘密,當(dāng)病人問及自己診斷、治療時,依據(jù)護(hù)理倫理的要求,護(hù)理人員應(yīng)滿足病人的知情同意權(quán),但是,護(hù)理人員如果在沒有任何前提下執(zhí)行精神病病人的知情同意權(quán),告知病人患有精神病,反而會激惹病人的情緒,使病情惡化,其治療、護(hù)理將無法進(jìn)行或繼續(xù)。

1.3 嚴(yán)守醫(yī)密和維護(hù)他人利益的沖突 在醫(yī)療關(guān)系中,護(hù)理人員有責(zé)任也有義務(wù)為病人的身體隱私和機(jī)密的信息保密,特別是在精神科,護(hù)理人員不能輕易將病人的某些怪異的語言、想法、行為告訴他人。從護(hù)理倫理的角度,護(hù)理人員不應(yīng)把病人的情況告訴第三者,但是如果病人的病態(tài)想法可能發(fā)展成為實(shí)際行動威脅或者損害自己和他人的利益或者生命安全時就應(yīng)該權(quán)衡利弊,如一個急性偏執(zhí)狂的男性病人告訴他的主管護(hù)士,因?yàn)楦舯诓∪顺持菹?所以要對隔壁病人復(fù)仇。在這樣的情況下,護(hù)理人員就應(yīng)該權(quán)衡利弊,為了維護(hù)隔壁病人的安全,應(yīng)當(dāng)把情況告訴該隔壁病人法定監(jiān)護(hù)人,盡量避免不必要的傷害。

2 對策

2.1 尊重病人自主權(quán) 精神疾病病人很多情況下是沒有行為能力的人,特別是病人在急性發(fā)作期否認(rèn)有病,拒絕就診和治療[4],這樣會給病人、他人和社會都帶來危害[5]。涉及病人治療、生命以至結(jié)婚、生育、避孕方法的選擇等無法由個人做出正確決定,也無法對自己的行動負(fù)責(zé)。由于我國的社會文化特點(diǎn),在許多情況下病人及其家庭聯(lián)系密切,醫(yī)療決策往往通過醫(yī)護(hù)人員、病人監(jiān)護(hù)人之間的協(xié)商做出,而最后決策者往往是病人監(jiān)護(hù)人。但是,就是這樣也不能永遠(yuǎn)地剝奪精神疾病病人的自主權(quán),應(yīng)該在病情得到控制后,詳細(xì)向病人解釋其治療、護(hù)理方式及其利弊,對過程中的任何改動都要讓病人充分了解,然后由病人自主做出選擇,充分調(diào)動和尊重病人的自主權(quán)。

2.2 尊重病人知情同意權(quán) 對精神疾病病人行使知情同意權(quán)應(yīng)當(dāng)以其有自知力為前提,因?yàn)橹匕Y精神疾病病人思維、理解能力受損,對自己的疾病缺乏自我認(rèn)知能力和接受能力,入院和治療有些被哄騙和強(qiáng)制。醫(yī)護(hù)人員不能回避“強(qiáng)行住院”問題,而應(yīng)履行告知義務(wù),以明確醫(yī)患雙方在此問題上的權(quán)利、義務(wù)[6]。相關(guān)規(guī)定表明無責(zé)任能力者由法定監(jiān)護(hù)人等代為行使知情權(quán)和選擇權(quán)[7],精神疾病病人知情同意書多由監(jiān)護(hù)人代其簽字。有研究表明,遵循法定監(jiān)護(hù)人要求不讓病人知情,能提高病人的合作率,一些善意的哄騙方法有益于醫(yī)患雙方[8],這樣并不是違背或者剝奪病人的知情同意權(quán),而是選擇合適的時機(jī)。因此,護(hù)理人員應(yīng)該在病人病情得到控制、恢復(fù)行為能力后向病人解釋其病情的特點(diǎn)、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。

2.3 保護(hù)病人隱私權(quán) 護(hù)理人員有很多的機(jī)會接觸病人的隱私[9],包括病人身體的隱私和病人的疾病信息。保護(hù)隱私主要有兩方面:①保護(hù)身體隱私,精神疾病病人缺乏自我保護(hù)意識,男醫(yī)生不能單獨(dú)對女病人的身體進(jìn)行檢查,應(yīng)有第三者在場;同時,檢查病人身體時除主管醫(yī)護(hù)人員以外不能有其他人在場旁觀,護(hù)理人員對所知道的病人身體情況應(yīng)該保密。②精神疾病病人的病情,往往與不愉快經(jīng)歷、家庭隱私、怪異行為等有關(guān)。在涉及個人隱私問題上,護(hù)理人員應(yīng)該為病人保密,不能私下談?wù)摬∪说碾[私,泄漏病人身體或信息的秘密會傷害病人及其家庭,也會損害醫(yī)患關(guān)系。

2.4 堅(jiān)持有利原則 對病人護(hù)理行為是否得當(dāng)涉及兩方面的問題,即“不傷害的義務(wù)”和“確有助益”。保證對精神疾病病人的治療、護(hù)理的研究能夠?qū)Σ∪瞬∏槠鸬秸宰饔谩Ｈ缭诓∪说碾[私權(quán)和第三者的利益沖突時,則采取利重、弊輕的原則,選擇對病人自身有利和不損害第三者利益的方式,盡量維護(hù)病人的隱私權(quán);在精神疾病病人強(qiáng)制入院、被動服藥、保護(hù)性約束、暗示治療時可能會與自主權(quán)、知情同意權(quán)沖突,但是應(yīng)本著對病人不傷害和確有助益的原則,在精神疾病病人對疾病認(rèn)知缺失的情況下,護(hù)理人員在征求其監(jiān)護(hù)人同意后應(yīng)選擇對病人利益最大化的方式。同時鼓勵家人積極參與對病人的關(guān)懷照顧,與護(hù)理人員共同形成一個心理支持系統(tǒng),協(xié)助病人早日恢復(fù)健康。

2.5 遵守公正原則 公正原則主要指分配上的公正,對精神疾病病人應(yīng)該公平對待,護(hù)理人員決不能因?yàn)椴∪司竦漠惓＞瓦M(jìn)行歧視和區(qū)別對待。作為精神科護(hù)理工作者關(guān)懷和照顧病人是其職責(zé)和義務(wù),如果將主觀的歧視和偏見帶入病人的護(hù)理照料中,就違反了護(hù)理人員的職業(yè)道德。護(hù)理人員的職責(zé)就是對病人關(guān)懷照料,它不取決于這個活動是否對自己安全,而是取決于自己的職責(zé)和義務(wù),所以要提高護(hù)理人員整體的思想道德品質(zhì)修養(yǎng),為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

2.6 提倡互助原則 精神疾病病人的康復(fù)是要全社會、全體醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬共同努力,不僅僅是病人個人的問題,醫(yī)護(hù)人員和病人都應(yīng)該互相照顧、互相幫助[10]。所以護(hù)理人員一方面要配合其他醫(yī)務(wù)人員做好治療護(hù)理工作,也要幫助病人爭取到家庭、社會的支持,當(dāng)病人病情痊愈或者穩(wěn)定后回歸社會,讓他們感受到家庭的溫暖和社會的關(guān)愛,有利于精神病病人的疾病控制和康復(fù)。

總之,精神疾病病人作為特殊的人群,護(hù)理人員在日常的護(hù)理工作中為病人創(chuàng)造一個起支持作用的倫理環(huán)境是至關(guān)重要的。作為一名護(hù)理人員應(yīng)尊重他們的權(quán)益,盡自己的義務(wù),以護(hù)理倫理的原則來解決護(hù)理中的沖突問題,與其他醫(yī)療工作人員共同擔(dān)負(fù)起治療和護(hù)理精神疾病病人的重任,和全社會一同關(guān)愛精神疾病病人,讓他們早日康復(fù),回歸社會。

[1]孫學(xué)禮.精神病學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2003:20.

[2]宋玉成.實(shí)用急癥診療學(xué)[M].?？?海南出版公司,1999:213-317.

[3]孫慕義.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2004:158.

[4]趙福生,高文濤.保證精神病病人監(jiān)護(hù)人的知情同意權(quán)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(12):736-737.

[5]曲海燕.淺析精神衛(wèi)生法出臺的必要性[J].黑龍江教育學(xué)院學(xué)報,2006,25(3):118-119.

[6]陳旭,曹永福,唐茂芹.精神科中強(qiáng)行住院引發(fā)的倫理問題初探[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2006,27(2):55-56.

[7]戴慶康.英國精神衛(wèi)生法修訂評價[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2002(3):179-182.

[8]劉慶海,李秀玲,詹來英,等.知情權(quán)和選擇權(quán)在精神分裂癥急性期住院的應(yīng)用研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2008,21(2):103-106.

[9]邱仁宗.護(hù)理倫理學(xué):國際的視角[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(9):569-573.

[10]邱仁宗.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[J].中華護(hù)理雜志,1988,23(1):57-60.