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        頑固性周期性發(fā)作嘔吐治驗(yàn)1例

        2010-04-08 20:18:03董潤之,趙艾民,陳樹真
        環(huán)球中醫(yī)藥 2010年1期
        關(guān)鍵詞:蘇葉粉狀吳茱萸

        1 病歷摘要

        患者女,60歲。因每月周期性嘔吐5個(gè)月,嘔吐加重6天于2008年6月來我院就診。首診時(shí)自訴:嘔吐時(shí)作,嘔吐前幾日全身乏力,不欲進(jìn)食。嘔吐發(fā)作時(shí),頻頻呃逆,先嘔吐食物,直至涎沫,黏液及膽汁,且嘔吐時(shí)聲音很高。嘔吐之后,反覺舒適,精神好轉(zhuǎn)。時(shí)時(shí)自覺腹背部發(fā)脹、發(fā)涼感,大便偏干,有時(shí)黏滯。

        查體:神清、精神差,肥胖指數(shù)28.0,全身皮膚及黏膜無黃染、出血點(diǎn)、皮疹及皮下結(jié)節(jié),周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,肺心腹未見異常,雙下肢無水腫?;?yàn):血糖、肝功能、肌酐、尿素氮、血脂、血尿酸均未見異常。胸片正側(cè)位:未見異常。肝膽胰脾腹膜后B超:未見明顯異常。甲狀腺彩超及甲功4項(xiàng)未見異常。

        患者曾多次到省級醫(yī)院就診,每次給予止吐藥物及中藥治療(具體用藥情況不詳),藥后無明顯好轉(zhuǎn)。曾住院輸液治療,靜脈注射中樞止吐藥物,一度不吐。本次出院后又嘔吐1次。從發(fā)病之始,到現(xiàn)在已嘔吐5次,平均每月發(fā)作1次。每次約10天左右,不能自行緩解。

        患者舌淡胖邊有齒痕、瘀點(diǎn),舌苔薄膩,脈濡緩。辨證為中焦虛寒,痰瘀互結(jié),胃氣上逆,給予吳茱萸湯原方,4劑后腹背部脹滿似好轉(zhuǎn),但不明顯。仍用前方加蘇葉黃連湯5劑,5劑后仍嘔吐,無明顯減輕。細(xì)查舌苔薄白如粉狀,考慮用吳茱萸湯合用遇仙湯(吳茱萸10 g、黨參10 g、三棱6 g、莪術(shù)6 g、檳榔5 g、牽牛子6 g、大黃5 g、生姜15 g、甘草9 g、大棗10 g),服4劑后嘔吐未再發(fā)作。隨訪3個(gè)月,嘔吐未曾發(fā)作。

        2 分析與討論

        總結(jié)其臨床特點(diǎn)有:(1)老年女性,周期性發(fā)作,每月一次。(2)持續(xù)而嚴(yán)重的嘔吐過后,反覺舒適,食增、眠佳,兼有吐涎沫、腹背發(fā)涼、精神差、形體胖、脈濡緩等。(3)各種理化檢查未見異常,器質(zhì)性病變可除外。(4)舌苔薄白呈粉狀,說明消化道濕濁積聚。

        根據(jù)上述特點(diǎn),嘔吐診斷明確。其病關(guān)鍵在于濕濁結(jié)聚所致。

        本病須與濕伏募原、濕熱嘔吐、虛寒嘔吐等鑒別。

        濕伏募原,是病位概念,屬少陽范疇。募原,內(nèi)近胃腑,外近肌肉,位于半表半里之間。治療濕伏募原的達(dá)原飲,出自吳又可《溫疫論》,達(dá)原飲中常山、草果、厚樸、檳榔等,潰其募原伏邪,石菖蒲、青皮開痰下氣,黃芩、知母和陰清熱,甘草和之。對于濕熱蘊(yùn)結(jié)高熱不退者,達(dá)原飲療效非常顯著。應(yīng)用指征有二:一是脈濡數(shù)、或濡滑數(shù)大,必見濡象。二是苔厚膩而黃,或厚如積粉。

        本證雖苔呈粉狀,但薄白,非厚膩,非濕熱征象。濕熱嘔吐、火郁嘔吐臨床多用蘇葉黃連湯,見于薛生白《濕熱病篇》,曰“濕熱證,嘔惡不止,晝夜不差,欲死者,肺胃不和,胃熱移肺,肺不受邪,宜用川連三四分,蘇葉二三分,兩味煎湯,呷下即止?!贝朔剿螄I吐,為“嘔惡不止,晝夜不差,欲死者”,可見嘔吐之劇,竟至苦不欲生。薛氏也自注“肺胃不和,最易致嘔,……用川連以清濕熱,蘇葉以通肺胃?!迸R床該方應(yīng)用指征為脈沉數(shù)或沉弦數(shù),沉主氣滯,數(shù)為熱郁。與本證濕濁不符。

        寒濕嘔吐,多見于脾胃虛寒之人,臨床可見嘔吐清涎,水飲清稀,不稠不粘。病機(jī)為中焦虛寒,應(yīng)當(dāng)用溫性藥,運(yùn)化開寒飲,以干姜為主,如《金匱要略》:“干嘔、吐逆、吐涎沫,半夏干姜散主之”。胃虛水藥俱不能受之吐,用伏龍肝。伏龍肝俗名灶心土,本質(zhì)沉重,性能下降,氣香性溫,暖脾溫胃,在胃氣太虛,別藥入口即吐的情況下,伏龍肝有立竿見影之效。常常先用伏龍肝煎水,再用此水煎藥,可以避免服藥后引起的嘔吐。

        此證周期性頑固性嘔吐,是由于濕濁引起,中焦虛寒,脾胃升降乖戾,運(yùn)化失司,濕濁內(nèi)生,日久不化,致痰瘀互結(jié)。氣機(jī)升降不暢,上部之氣不能右降,則腹背發(fā)涼。中焦虛寒,膽木、胃土之氣上逆,則嘔吐、吐涎沫。這樣的嘔吐,實(shí)際是人體排異作用,吐后反覺輕松。寒痰濕瘀病邪未除,濕濁繼續(xù)增生,直至增生到足以再度引起嘔吐時(shí),嘔吐再次發(fā)作。方中吳茱萸、生姜溫寒而降膽胃,尤其吳茱萸溫胃,最益肝膽。正如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》378條“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之?!?亦即《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》:“干嘔,吐涎沫,頭痛,厥陰之寒氣上攻也?!彻扔麌I者,胃寒不受也?!秉h參、大棗、甘草坐鎮(zhèn)中州,補(bǔ)中益氣。遇仙湯中三棱、莪術(shù)血中氣藥,寬脹除積,二丑消痰滌飲,瀉水通便,以搜剔頑固之濕邪 ,少用大黃以降逆瀉濁,直搗黃龍。只有用吳茱萸湯合遇仙湯,溫中降濁,搜剔頑痰,活血滌飲,才能解決嘔吐的根本問題,恢復(fù)機(jī)體正常的氣機(jī)升降功能。

        診斷難點(diǎn):

        (1)病例較罕見。

        (2)無特異性臨床表現(xiàn)。

        (3)嘔吐頻繁、鑒別診斷困難。

        啟示:

        (1)中醫(yī)學(xué)里面,有兩部分內(nèi)容是實(shí)在可靠,必須掌握的。一是經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證的整體觀念和辨證論治思想,二是經(jīng)過臨床反復(fù)實(shí)踐證明的對某些證候治療有確切療效的治療技術(shù),即明確的方證對應(yīng)關(guān)系。臨證時(shí)多視角考慮及分析問題,多方面尋找證據(jù),診斷明確,治療上才會(huì)堅(jiān)定信心,取得更好療效。

        (2)影像學(xué)檢查、試驗(yàn)室檢查是最有價(jià)值排除診斷方法。要中西合璧,建立大醫(yī)學(xué)觀念。既重視結(jié)構(gòu)、形態(tài),又重視功能關(guān)系。

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