1 病歷摘要

患者女，60歲。因每月周期性嘔吐5個(gè)月，嘔吐加重6天于2008年6月來我院就診。首診時(shí)自訴：嘔吐時(shí)作，嘔吐前幾日全身乏力，不欲進(jìn)食。嘔吐發(fā)作時(shí)，頻頻呃逆，先嘔吐食物，直至涎沫，黏液及膽汁，且嘔吐時(shí)聲音很高。嘔吐之后，反覺舒適，精神好轉(zhuǎn)。時(shí)時(shí)自覺腹背部發(fā)脹、發(fā)涼感，大便偏干，有時(shí)黏滯。

查體：神清、精神差，肥胖指數(shù)28.0，全身皮膚及黏膜無黃染、出血點(diǎn)、皮疹及皮下結(jié)節(jié)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肺心腹未見異常，雙下肢無水腫?；?yàn)：血糖、肝功能、肌酐、尿素氮、血脂、血尿酸均未見異常。胸片正側(cè)位：未見異常。肝膽胰脾腹膜后B超：未見明顯異常。甲狀腺彩超及甲功4項(xiàng)未見異常。

患者曾多次到省級醫(yī)院就診，每次給予止吐藥物及中藥治療(具體用藥情況不詳)，藥后無明顯好轉(zhuǎn)。曾住院輸液治療，靜脈注射中樞止吐藥物，一度不吐。本次出院后又嘔吐1次。從發(fā)病之始，到現(xiàn)在已嘔吐5次，平均每月發(fā)作1次。每次約10天左右，不能自行緩解。

患者舌淡胖邊有齒痕、瘀點(diǎn)，舌苔薄膩，脈濡緩。辨證為中焦虛寒，痰瘀互結(jié)，胃氣上逆，給予吳茱萸湯原方，4劑后腹背部脹滿似好轉(zhuǎn)，但不明顯。仍用前方加蘇葉黃連湯5劑，5劑后仍嘔吐，無明顯減輕。細(xì)查舌苔薄白如粉狀，考慮用吳茱萸湯合用遇仙湯(吳茱萸10 g、黨參10 g、三棱6 g、莪術(shù)6 g、檳榔5 g、牽牛子6 g、大黃5 g、生姜15 g、甘草9 g、大棗10 g)，服4劑后嘔吐未再發(fā)作。隨訪3個(gè)月，嘔吐未曾發(fā)作。

2 分析與討論

總結(jié)其臨床特點(diǎn)有：(1)老年女性，周期性發(fā)作，每月一次。(2)持續(xù)而嚴(yán)重的嘔吐過后，反覺舒適，食增、眠佳，兼有吐涎沫、腹背發(fā)涼、精神差、形體胖、脈濡緩等。(3)各種理化檢查未見異常，器質(zhì)性病變可除外。(4)舌苔薄白呈粉狀，說明消化道濕濁積聚。

根據(jù)上述特點(diǎn)，嘔吐診斷明確。其病關(guān)鍵在于濕濁結(jié)聚所致。

本病須與濕伏募原、濕熱嘔吐、虛寒嘔吐等鑒別。

濕伏募原，是病位概念，屬少陽范疇。募原，內(nèi)近胃腑，外近肌肉，位于半表半里之間。治療濕伏募原的達(dá)原飲，出自吳又可《溫疫論》，達(dá)原飲中常山、草果、厚樸、檳榔等，潰其募原伏邪，石菖蒲、青皮開痰下氣，黃芩、知母和陰清熱，甘草和之。對于濕熱蘊(yùn)結(jié)高熱不退者，達(dá)原飲療效非常顯著。應(yīng)用指征有二：一是脈濡數(shù)、或濡滑數(shù)大，必見濡象。二是苔厚膩而黃，或厚如積粉。

本證雖苔呈粉狀，但薄白，非厚膩，非濕熱征象。濕熱嘔吐、火郁嘔吐臨床多用蘇葉黃連湯，見于薛生白《濕熱病篇》，曰“濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪，宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止?！贝朔剿螄I吐，為“嘔惡不止，晝夜不差，欲死者”，可見嘔吐之劇，竟至苦不欲生。薛氏也自注“肺胃不和，最易致嘔，……用川連以清濕熱，蘇葉以通肺胃?！迸R床該方應(yīng)用指征為脈沉數(shù)或沉弦數(shù)，沉主氣滯，數(shù)為熱郁。與本證濕濁不符。

寒濕嘔吐，多見于脾胃虛寒之人，臨床可見嘔吐清涎，水飲清稀，不稠不粘。病機(jī)為中焦虛寒，應(yīng)當(dāng)用溫性藥，運(yùn)化開寒飲，以干姜為主，如《金匱要略》：“干嘔、吐逆、吐涎沫，半夏干姜散主之”。胃虛水藥俱不能受之吐，用伏龍肝。伏龍肝俗名灶心土，本質(zhì)沉重，性能下降，氣香性溫，暖脾溫胃，在胃氣太虛，別藥入口即吐的情況下，伏龍肝有立竿見影之效。常常先用伏龍肝煎水，再用此水煎藥，可以避免服藥后引起的嘔吐。

此證周期性頑固性嘔吐，是由于濕濁引起，中焦虛寒，脾胃升降乖戾，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，日久不化，致痰瘀互結(jié)。氣機(jī)升降不暢，上部之氣不能右降，則腹背發(fā)涼。中焦虛寒，膽木、胃土之氣上逆，則嘔吐、吐涎沫。這樣的嘔吐，實(shí)際是人體排異作用，吐后反覺輕松。寒痰濕瘀病邪未除，濕濁繼續(xù)增生，直至增生到足以再度引起嘔吐時(shí)，嘔吐再次發(fā)作。方中吳茱萸、生姜溫寒而降膽胃，尤其吳茱萸溫胃，最益肝膽。正如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》378條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?亦即《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》：“干嘔，吐涎沫，頭痛，厥陰之寒氣上攻也?！彻扔麌I者，胃寒不受也?！秉h參、大棗、甘草坐鎮(zhèn)中州，補(bǔ)中益氣。遇仙湯中三棱、莪術(shù)血中氣藥，寬脹除積，二丑消痰滌飲，瀉水通便，以搜剔頑固之濕邪 ，少用大黃以降逆瀉濁，直搗黃龍。只有用吳茱萸湯合遇仙湯，溫中降濁，搜剔頑痰，活血滌飲，才能解決嘔吐的根本問題，恢復(fù)機(jī)體正常的氣機(jī)升降功能。

診斷難點(diǎn)：

(1)病例較罕見。

(2)無特異性臨床表現(xiàn)。

(3)嘔吐頻繁、鑒別診斷困難。

啟示：

(1)中醫(yī)學(xué)里面，有兩部分內(nèi)容是實(shí)在可靠，必須掌握的。一是經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證的整體觀念和辨證論治思想，二是經(jīng)過臨床反復(fù)實(shí)踐證明的對某些證候治療有確切療效的治療技術(shù)，即明確的方證對應(yīng)關(guān)系。臨證時(shí)多視角考慮及分析問題，多方面尋找證據(jù)，診斷明確，治療上才會(huì)堅(jiān)定信心，取得更好療效。

(2)影像學(xué)檢查、試驗(yàn)室檢查是最有價(jià)值排除診斷方法。要中西合璧，建立大醫(yī)學(xué)觀念。既重視結(jié)構(gòu)、形態(tài)，又重視功能關(guān)系。