侯儉 魏淑艷 郭素芝

腹腔間室綜合征(ACS)是由于各種原因引起的腹腔內(nèi)壓(IAP)急劇升高到一定程度后，持續(xù)不緩解，而發(fā)生病理生理改變，最終導(dǎo)致多器官系統(tǒng)功能障礙(MODS)的一種臨床綜合征［1－3］。危重癥患者中發(fā)病較高［2］，由于病情復(fù)雜、多變，護理棘手，若認(rèn)識不足可延誤治療，后果嚴(yán)重，病死率60%以上［2］?；仡?65例危重癥中合并ACS 21例，經(jīng)采取積極相應(yīng)有效的治療、護理，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2007年10月至2008年12月我院重癥加強醫(yī)療科(ICU)收治的330例重癥并發(fā)ACS 21例，其中胃癌術(shù)后8例，急性化膿性膽管炎術(shù)后2例，急性重癥壞死性胰腺炎術(shù)后4例，多發(fā)性創(chuàng)傷4例，胎死宮內(nèi)出血性休克并感染、子宮摘除術(shù)后2例，腹腔鏡膽囊摘除感染中毒性休克1例，男16例，平均年齡(51±10)歲;女5例，平均年齡(48±16)歲;其中并發(fā)2個器官功能障礙13例，并發(fā)3個器官功能障礙8例。330例危重病患者急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEII)＞20分。

1.2 ACS 的診斷［3，4］(1)腹膨脹和腹壁緊張;(2)心率加快和(或)血壓下降;(3)吸氣壓峰值增加(＞8.33 kPa，85cm H2O)、低氧血癥和高碳酸血癥;(4)少尿或無尿，對液體復(fù)蘇、多巴胺及袢利尿劑(速尿)皆無效;同時具有以上四項特征方可診斷ACS。

1.3 方法 對于疑似IAP/ACS，采用測量膀胱內(nèi)壓的方法［5］:患者取仰臥位，排空膀胱，通過Foley導(dǎo)尿管向膀胱注入50ml 0.9%氯化鈉溶液，連接水壓計，以恥骨聯(lián)合為零平面，水柱高度即為膀胱內(nèi)壓，即約等于腹內(nèi)壓。

2 結(jié)果

確診ACS 21例患者其腹內(nèi)壓18～23cm H2O。觀察腹脹、腹壁緊張、腸鳴減弱、呼吸異常困難、循環(huán)不穩(wěn)定、腎功能不全。經(jīng)綜合治療，控制原發(fā)病，加強護理，采用單純保守治療，治愈20例，死亡1例，有效避免腹內(nèi)高壓對器官功能的損害，防止MODS的發(fā)生。

3 監(jiān)測與護理

3.1 重點體征側(cè)重評估［6－8］腹脹是一種常見的臨床癥狀，可因許多原因而發(fā)生，也可發(fā)生于各種疾病，急性ACS的病理生理改變極為廣泛和嚴(yán)重［8］。頑固的腹脹是導(dǎo)致ACS的較常見癥狀，有文獻報道腹內(nèi)壓達到25mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，無明顯腹膜刺激癥應(yīng)引起高度重視［9］。若在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹脹和腹肌緊張、腹痛不可忽視，有研究者稱腸道是創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的中心器官，尤為危重患者胃腸功能會發(fā)生異常變化，護士在評估患者病情變化時必須充分考慮到［9］，結(jié)合個案在疾病變化中動態(tài)評估，重點了解疾病變化特點及疾病危險程度，反復(fù)評估觀察病情變化規(guī)律，以及分析病理生理變化和各系統(tǒng)臟器損害程度。應(yīng)認(rèn)識到胃腸功能的維護是救治危重病患者的重要環(huán)節(jié)，及早發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)壓增高，盡早預(yù)測到ACS的發(fā)生及時反映給醫(yī)生配合處理。同時，及時正確地采集各種標(biāo)本，記錄并解釋各種數(shù)據(jù)，為治療和護理計劃的制定提供有力的依據(jù)。

3.2 心理護理 心理支持應(yīng)在接觸患者開始，一般來說患者在不同疾病階段心理反應(yīng)有不同表現(xiàn)特點應(yīng)預(yù)見性的開展心理護理，注意我們的一言一行，危重患者在其身體發(fā)生病理生理變化時，病情復(fù)雜多變，個性千差萬別其心理也發(fā)生極大變化。危重病患者極易出現(xiàn)心力衰竭，因而護士應(yīng)敏銳靈活的掌握患者的心理變化，更加耐心、細心、主動，從患者的表情及舉動了解需求，判斷所要表達的意圖。有時盡管所問非所答。對危重病患者心理護理不是普通的勸導(dǎo)說服，而是讓患者切實感覺到護士監(jiān)護在身邊，不應(yīng)強行采取保護性約束，可握住患者的手與其交流轉(zhuǎn)移注意力，取得患者的信任與配合，使患者能夠以平和的態(tài)度面對疾病的痛苦打擊。對神志、行為異常及不配合者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，待患者反應(yīng)趨于正常，說明用藥目的。

3.3 體位及肺功能的護理 ACS患者通常導(dǎo)致有效通氣不足引起機械性呼吸影響，腹腔高壓使膈肌抬高及運動幅度減少，胸腔容量和順應(yīng)性下降，胸腔壓力升高結(jié)果導(dǎo)致增加，肺通氣量減少，多需要進行機械通氣輔助呼吸，而腹部手術(shù)及氣管插管患者常規(guī)給予半臥位有利于膈肌下降，腹腔引流。但是ACS患者腹脹嚴(yán)重使隔肌上抬，不利于人工通氣的改善，半臥位會加重患者腹部不適，由此可見，ACS患者臥位與應(yīng)用人工呼吸機較矛盾，因而根據(jù)腹脹情況隨時調(diào)整半臥位角度，在測量膀胱壓時需采取仰臥位清醒患者作解釋，后盡可能給予舒適治療臥位，以減輕痛苦。使用人工通氣時，認(rèn)真做好機械通氣患者各設(shè)置參數(shù)記錄和交班，根據(jù)患者個體調(diào)整呼吸機報警閾值。確保呼吸機正常運轉(zhuǎn)，給予呼氣末正壓呼吸以改善呼吸功能，提供詳實準(zhǔn)確數(shù)據(jù)對氧療效果進行嚴(yán)格評價，隨時調(diào)整氧療策略，加強人工通氣管理［7］的護理，做好呼吸機相關(guān)肺炎的防治與護理。

3.4 胃腸道護理 胃腸道對腹內(nèi)壓升高最為敏感，腸黏膜屏障功能障礙致使腸內(nèi)毒素、細菌移位，過度的免疫反應(yīng)產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)與MODS，而且發(fā)展極其迅速。加重ACS胃腸道變化［8］，加強對腹部手術(shù)腸道檢測及各系統(tǒng)監(jiān)測，對早期發(fā)現(xiàn)ACS的發(fā)生格外重要，針對可能出現(xiàn)的序貫性衰竭進行加強臟器功能支持和護理，切斷惡性循環(huán)，避免衰竭器官數(shù)增加，胃腸道護理措施應(yīng)注意:(1)確保胃腸減壓通暢，防止引流液堵塞加強疏通，臨床護理中發(fā)現(xiàn)持續(xù)胃管接負壓引，仍可見胃型、腹脹，判斷胃管是否通暢注入20ml溫鹽水只進不出，根據(jù)以往積累經(jīng)驗，拔出胃管見前端洞孔處有一凝塊形成“活瓣”，因而護理中要會識別胃管通常的“假象”;(2)胃腸黏膜pH值測定是一個反映ACS時胃腸缺血的靈敏指標(biāo)，可以早期檢測出腹內(nèi)高壓患者內(nèi)臟灌注不足，按時檢測胃液pH值、量、顏色，并記錄;(3)腸鳴音的聽診，腸鳴音的改變是胃腸功能失常較早的一項表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)可以預(yù)防胃腸疾病的發(fā)生，但護理記錄很少有腸鳴音的記錄，多為醫(yī)生的病程記錄中體現(xiàn)，說明護士這方面的意識還很欠缺，有必要護理記錄添加此項;(4)腹圍的測量要標(biāo)明位置，減少誤差;(5)遵醫(yī)囑給予肛管排氣，低壓灌腸促使腸蠕動，掌握灌腸溫度，由于灌腸次數(shù)及排便曾多加強肛周的護理。

3.5 血液動力學(xué)監(jiān)護 中心靜脈壓監(jiān)測(CVP)廣泛應(yīng)用于危重病，了解循環(huán)血量及右心功能，維持循環(huán)穩(wěn)定是危重病諸多重要檢測之一，ACS時，雖然有效循環(huán)血量減少，但因腹腔內(nèi)高壓，CVP有可能不會降低，反而升高，這也是危重病變化的復(fù)雜之處，我們通過嚴(yán)密觀察、及時準(zhǔn)確的記錄和動態(tài)、綜合評價，嚴(yán)密監(jiān)測血流動力各項指標(biāo)，患者的有效循環(huán)血量其實是嚴(yán)重不足，為維持有效的心排血量，保持血壓穩(wěn)定，必須充分、迅速補足血容量。嚴(yán)格輸液管理動態(tài)評價，可結(jié)合補液試驗積極配合醫(yī)生做好液體復(fù)蘇護理。及時調(diào)整劑量用法［6，7］。

3.6 腎功能監(jiān)測 Spencer等［10］研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓與腎功能不全的關(guān)系［1－3］，當(dāng)尿量 ＜ 0.5ml·kg－1·h－1，且 CVP 升高，腎臟對擴容無反應(yīng)，應(yīng)高度懷疑IAP，腹內(nèi)壓進一步升高可導(dǎo)致ACS，患者出現(xiàn)無尿。少尿是診斷ACS的重要依據(jù)之一［3－9］，密切監(jiān)測尿量，記錄每小時尿量和尿比重，準(zhǔn)確記24 h出入量。維持腎臟功能，必要時采用床邊持續(xù)血液凈化，對創(chuàng)傷性感染休克的腹內(nèi)高壓清除炎性介質(zhì)，減輕組織間隙水腫皆有效。

3.7 營養(yǎng)支持 ACS患者較長時間不能經(jīng)口進食，而感染、應(yīng)激狀態(tài)低下，機體蛋白質(zhì)分解很大，處于嚴(yán)重的負氮平衡，不及時營養(yǎng)支持將導(dǎo)致病情惡化。注意觀察腸道功能的恢復(fù)體征，包括腹圍、腸鳴音、大便的改變。早期腸功能并未完全恢復(fù)，以靜脈營養(yǎng)為主，逐漸通過胃鼻飼管給小米湯連續(xù)3 d，50ml，密切觀察胃腸道情況，出現(xiàn)腹脹接胃腸減壓，不腹脹可漸漸加量，因此對營養(yǎng)制劑的選擇、速度、濃度、溫度和量都有較高的要求，護士要根據(jù)患者的病情、腸道耐受情況執(zhí)行醫(yī)囑。一旦出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥要仔細分析原因，不能輕易放棄腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.8 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護 腹內(nèi)壓增高可導(dǎo)致中心靜脈壓升高，影響腦靜脈回流，增加腦血管床的面積，從而升高顱內(nèi)壓，另一因素是心輸出量下降和顱內(nèi)壓升高，有效的腦灌注壓減少，進一步加重神經(jīng)損傷，臨床上可出現(xiàn)精神癥狀。本組中11例出現(xiàn)不同程度的意識恍惚、躁動等，因此，ACS患者隨病情發(fā)展，可能出現(xiàn)躁動不安及精神障礙，確?；颊叩陌踩浅Ｖ匾?。必要時給予保護性約束，防止外傷。鼓勵患者盡可能采取舒適的臥位，以減輕痛苦。

3.9 做好基礎(chǔ)護理 (1)長期臥床患者觀察深靜脈(DVT)及肺栓塞(PE)的發(fā)生，本組2例患者在翻身時發(fā)現(xiàn)下肢粗細不等，及時通知醫(yī)生經(jīng)CT檢查證實下肢深靜脈血栓，給予下肢制動深靜脈血栓治療、護理痊愈。為預(yù)防下肢靜脈血栓囑患者床上運動，雙腿屈膝抬臀，可抬高肢體，循環(huán)驅(qū)動和使用壓力繃帶降低DVT發(fā)生率。(2)加強口腔護理及衛(wèi)生護理，做好保暖工作，注意監(jiān)測患者體溫，如體溫過低可使用加溫毯，同時采用加溫輸液;(3)凝血功能監(jiān)護除了留取血標(biāo)本監(jiān)測凝血機能外，做有創(chuàng)操作時要注意觀察患者有無出血傾向，可留置動、靜脈插管以減少穿刺操作次數(shù)，同時也減輕反復(fù)穿刺痛苦。嚴(yán)格無菌操作;(4)諸多管路護理的危重患者局部和全身免疫防御功能明顯減弱，容易受到感染，ACS患者是感染的高危人群，IAP抑制機體的免疫功能，氣管插管、氣管切開、各種連接管路穿刺性操作多，血液濾過以及腹腔開放使患者極易發(fā)生嚴(yán)重甚至致命感染，防治感染直接影響患者整個治療的結(jié)果。除了藥物治療外，壞死組織清除和腹腔雙套管持續(xù)沖洗至關(guān)重要。護士要確保引流的持續(xù)和通暢，觀察引流液的顏色、量、更換雙套管動作要輕柔，防止損傷腸管。

4 討論

4.1 關(guān)注高危人群ACS識別監(jiān)護 最初研究IAP/ACS與創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)有密切聯(lián)系，隨著醫(yī)學(xué)動態(tài)發(fā)展，發(fā)現(xiàn)ICU危重病患者中IAP/ACS的發(fā)生率上升，是導(dǎo)致危重癥患者死亡的重要原因之一［10］。胃腸道變化在危重病中具有一定普遍性，腸道是最易發(fā)生缺血、缺氧的器官之一，一旦受累，往往導(dǎo)致MODS，胃腸道變化導(dǎo)致IAH升高是ACS的臨床特征性表現(xiàn)之一，又是其他胃腸功能不全以及MODS的早期信號之一［10］。

4.2 規(guī)范腹內(nèi)壓的監(jiān)測意義 臨床研究表明，ACS是重癥監(jiān)護病房常見的綜合征，因有隱匿性而被忽視。在危重病監(jiān)測中起著舉足輕重的作用。但是由于國內(nèi)醫(yī)學(xué)教科書對IAP/ACS的相關(guān)知識補充不及時，更新相對緩慢［3］。在臨床中常常存在護士認(rèn)知不足，測量膀胱壓的方法操作不規(guī)范。

4.3 加強ACS相關(guān)知識學(xué)習(xí)及培訓(xùn) 通過臨床實踐腹內(nèi)壓監(jiān)測操作簡便易學(xué)，為危重醫(yī)學(xué)研究提供依據(jù)，提高危重病搶救成功率，有必要將其納入危重病監(jiān)測。我院ICU將ACS護理編程應(yīng)用于危重病監(jiān)測，增添了IAP/ACS相關(guān)觀察內(nèi)容，如腸鳴音、測量腹圍。對提高護理人員的監(jiān)測水平有指導(dǎo)意義。

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