司繼林 楊三定

冠狀動脈介入術的進展代表了心臟病學領域最為突出的進步，已成為診斷冠心病和冠心病血運重建的有效方法之一［1］。但其畢竟是一項有創(chuàng)手術，努力減少術后并發(fā)癥，對患者預后十分重要。本文回顧性分析我院行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者的臨床資料，并將其中出現(xiàn)并發(fā)癥的患者資料作重點針對性回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1至12月在我院行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的80例患者，男51例，女29例;年齡42～72歲。其中心肌梗死34例，心絞痛21例，擬診冠心病或瓣膜病合并冠心病25例。全部患者均行冠狀動脈造影術，行PCI術48例，6例造影后冠狀動脈無明顯異常發(fā)現(xiàn)。發(fā)生各種并發(fā)癥患者25例，男17例，女8例;年齡52～71歲，平均年齡62歲;其中心肌梗死8例，心絞痛10例，擬診冠心病或瓣膜病合并冠心病7例。

1.2 方法 對冠狀動脈造影術患者采用JudKins法。以至少1支冠狀動脈主要分支直徑狹窄≥50%為陽性。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術加支架置入術患者ACC-AHA提出的PTCA指南［2］，按Gruentzing法操作。先用與血管直徑比例為(0.9～1.1)∶1的球囊預擴張 1～2次，壓力(871±415)kPa(405～1419)kPa，時間(17 ±6)s，10～25 s，至球囊上病變壓跡消失，撤離球囊。緩慢靜推硝酸甘油200μg后造影，了解殘余狹窄情況，以1～1.11 比例選擇支架，以 607.95～1013.25 kPa，10～25 s釋放支架，見狹窄段消失，前向TIMI血流達Ⅲ級為成功。

2 結果

出現(xiàn)并發(fā)癥25例，并發(fā)癥發(fā)生情況為:腎功能損害3例(12%)，術后尿潴留4例(16%)，穿刺部位出血和瘀斑7例(28%)，假性動脈瘤3例(12%)，股靜脈血栓致肺栓塞2例(8%)，無再流2例(8%)，球囊破裂2例(8%)，右冠狀動脈口損傷2例(8%)。

3 討論

PCI成功的定義:血管造影成功成功的PCI使靶部位的血管管腔明顯增大。在支架廣泛應用之前，一致公認的成功定義是殘余狹窄＜50%，且獲得TIMI 3級血流。然而隨著包括冠狀動脈支架在內(nèi)的先進的輔助技術的應用，殘余狹窄＜20%已成為理想血管造影結果的臨床基準。PCI達到血管造影成功的標準，同時住院期間無主要臨床并發(fā)癥(如死亡、心肌梗死、急診CABG)視為手術成功。CABG和死亡易于確定，與操作相關的心肌梗死的定義尚存在爭議。常用的定義是新的Q波出現(xiàn)和肌酸激酶升高，然而，在沒有Q波時心臟標志物升高的臨床意義和定義，仍然是一個研究的課題并有爭議，因此大多數(shù)人認為，沒有Q波的肌酸激酶同工酶(CK-MB)明顯升高(超過正常上限3～5倍)提示了與PCI有關的并發(fā)癥，PCI后常常出現(xiàn)肌鈣蛋白T或I升高［3］。輕度升高可能沒有預后價值，而明顯升高(≥5倍)則與1年不良預后相關連［4］。PCI臨床短期成功的標準包括解剖形態(tài)成功和介入手術成功，術后患者心肌缺血癥狀與體征緩解。臨床長期成功是術后患者心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解6個月以上。臨床短期成功后，再狹窄是影響長期臨床成功的主要原因，再狹窄不是并發(fā)癥［5］。

本組患者中出現(xiàn)腎功能損害3例，腎功能損害的最常見原因是造影劑引起腎小管功能損傷，稱為造影劑腎病，多見于有腎功能不全史和糖尿病腎病的患者。以基礎腎小球濾過率指標預測造影劑導致腎功能不全有一定參考價值，腎小球濾過率＞50%為低危險，30%～50%為中度危險，＜30%為高危險，中度和高度危險患者術前給予適量的晶體液輸入維持一定的血容量被證實為有效的預防措施。術中應選擇合碘濃度低的非離子型造影劑并將用量控制在最低水平［6］。術后出現(xiàn)尿潴留4例，穿刺部位出血和瘀斑7例，術中反復穿刺;術后按壓動脈時間過短;壓迫部位不準確;患者過早活動;術中使用肝素過多及患者凝血功能障礙等均可引起穿刺部位出血和血腫。這就要求臨床醫(yī)生找準動脈穿刺點，力爭一次成功;術后按壓不少于20min;囑患者按時間要求進行肢體活動;嚴格肝素用量;術后患者咳嗽時避免用力，以防出血。無再流現(xiàn)象，是指經(jīng)過PCI，冠狀動脈原狹窄病變處無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄，但血流明顯減慢的現(xiàn)象，多見于急性心梗和不穩(wěn)定性心絞痛患者，臨床表現(xiàn)與冠狀動脈急性閉塞相同。預防主要針對病因，對血栓病變或退行性大隱靜脈橋病變，應充分抗血小板和抗凝治療，術中可使用遠端保護裝置，治療的關鍵是維持血流動力學的穩(wěn)定以及迅速恢復冠狀動脈血流，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油和鈣拮抗劑以及多巴胺升壓，IABP等治療，大部分有效［7］。球囊破裂一般可以預防，術中應嚴格遵守擴張壓力不超過球囊的破裂壓即可避免發(fā)生，術中應準確測定病變血管的大小，選擇合適的球囊及支架。對于冠狀動脈口損傷，關鍵在于預防，操作時動作要輕柔，如果向主動脈方向撕裂，可停止操作，不需特殊處理，如向冠狀動脈方向撕裂，應在開口處置入支架，防止冠狀動脈夾層引起閉塞，對于術后感染，預防的關鍵是術中嚴格遵守無菌技術，一般可預防。穿刺血管損傷的并發(fā)癥主要是因穿刺血管損傷產(chǎn)生的夾層、血栓形成，以及穿刺動脈局部壓迫止血不當產(chǎn)生的出血、血腫、假性動脈瘤和動-靜瘺，一旦出現(xiàn)應及時處理，預防的關鍵是準確、熟練的穿刺技術，操作輕柔和正確的壓迫止血方法?？傊?，完全杜絕PCI并發(fā)癥是不可能的，但只要細心分析每例并發(fā)癥的成因，并予以積極防治，規(guī)范操作，完善內(nèi)科綜合藥物治療，就能最大限度地提高手術成功率。

1 劉艷霞.急診冠狀動脈介入治療急性心骨梗死臨床研究.河北醫(yī)藥，2009，31:2448-2449.

2 沈衛(wèi)峰主編.實用介入性心臟病學.第1版.上海:上?？萍冀逃霭嫔?，1997.8-11.

3 Califf RM，Abdelmegiuid AE，Kuntz G，et al.Myonecrosis after revascularization procedures.J Amcoll cardiol，1998，3l:241-251.

4 Kizer JR，Muttrej MR，Matthai WH，et al.Role of cardiac troponin T in the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneous comnary intervention.Eur Hean J，2003，24:1314-1322.

5 荊全民，劉日輝.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療成功標準及并發(fā)癥的防治.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27:90-93.

6 霍勇，王貴松.冠心病介入治療進展.中國循環(huán)雜志，2003，18:245-247.

7 唐良秋，徐新，馬紹椿.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并發(fā)癥分析.中國分子心臟病學雜志，2004，4:72-75.