肖繼紅 楊雪梅

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科，甘肅 蘭州730030）

大皰性表皮松解型藥疹為藥物通過各種途徑進(jìn)入人體內(nèi)而引起的皮膚黏膜炎癥的反應(yīng)，表現(xiàn)為全身性紅斑、松弛性水皰及表皮松解，呈燙傷樣改變，全身中毒癥狀及皮疹嚴(yán)重，伴有高熱、對(duì)肝腎心肺及造血系統(tǒng)等內(nèi)臟均有損害，患者可因感染、敗血癥而死亡[1]。病死率在藥疹中最高，并發(fā)癥多，給患者的身心健康造成極大的影響?，F(xiàn)將我科收治的1例患者報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，26歲，因“全身出丘疹、紅斑、表皮剝脫，疼痛3d”于2010年3月22日急診以 “重癥型藥疹（大皰性表皮松解型）”收住。患者自訴入院前3天因感冒口服“對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）”后，胸腹背部彌漫性紫紅，雙上肢、頸項(xiàng)部出密集分布的紅色丘疹，部分融合成大片狀，伴疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，療效欠佳，遂來我院就診。既往有10＋的乙型病毒性肝炎病史。否認(rèn)藥物過敏史。入院體查：雙眼結(jié)膜充血，頭面部、軀干及四肢皮膚可見水皰、大皰，尼氏征陽性[2]，破潰皰壁顯露紅色糜爛面，有黃色滲液，雙足部散在分布大量粟粒至綠豆大瘀點(diǎn)，壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血 鉀3.9mmol／L，血鈣1.89mmol／L，血 鈉130.0mmol／L，葡萄糖8.77mmol／L，中性粒細(xì)胞0.88，血小板計(jì)數(shù)68×109／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶177 U／L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶126U／L，總蛋白56.7g／L，白蛋白26.4g／L，HBsAg（＋）、HBeAg（＋）、Anti－HBc（＋）、HB－pre－S1（＋）。入院診斷：（1）大皰性表皮松解型藥疹；（2）乙型病毒性肝炎。立即停用致敏包括可疑致敏藥物，慎用結(jié)構(gòu)相近似藥物，給予大劑量糖皮質(zhì)激素、大劑量靜脈注射用人免疫球蛋白等，經(jīng)抗感染，抗過敏、補(bǔ)鈣、營養(yǎng)、支持等治療和精心護(hù)理后。病情逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，相關(guān)檢驗(yàn)回報(bào)正常，全身皮損逐漸愈合。治療23d后痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 保護(hù)性隔離 由于患者皮損面積大，高峰時(shí)高達(dá)全身皮膚的90%，天然皮膚屏障已被破壞。我們將患者置單間，設(shè)特級(jí)護(hù)理，拒絕探視，限制陪護(hù)，陪護(hù)入內(nèi)時(shí)，戴口罩，雙手噴洛本清手消毒液，病室用紫外線燈空氣消毒2次／d，1h／次，病室地面、桌面、床欄桿均用愛爾施1∶500mg／L消毒液擦拭、噴灑。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前嚴(yán)格執(zhí)行6步洗手法[3]。

2.2 全身皮膚護(hù)理 （1）患者入院后一直處于被動(dòng)仰臥位，輕微的體位改變即引起劇烈疼痛。因此，我們給其使用防壓瘡波浪糜子墊（糜子性涼，透氣，活動(dòng)度好，易于翻動(dòng)）以減輕皮膚受壓；（2）患者全身皮膚潰爛，有大量黃色滲液，我們使用全身暴露干燥法，用自制支架將蓋被撐起，防止棉被與皮膚間的摩擦，并用護(hù)架烤燈4～6個(gè)，每6h照射一次，4次／d，以減少滲出，促進(jìn)創(chuàng)面清潔干燥；（3）對(duì)大皰未破者，用無菌技術(shù)抽出皰液。保持室溫在25～26℃，及時(shí)更換浸濕的床單和紗布?jí)|；（4）靜脈穿刺時(shí)禁止使用止血帶，盡可能的使用靜脈留置針，穿刺治療時(shí)，將無菌紗布包裹于穿刺點(diǎn)上方5～6cm處，用大拇指及食指加壓于此，以防止加重皮膚剝落和感染。

2.3 眼睛的護(hù)理 因其雙眼結(jié)膜充血，自覺干澀不適，采用生理鹽水擦洗眼部分泌物進(jìn)行眼部護(hù)理，并囑其每日定時(shí)向左、右、上、下四個(gè)象限活動(dòng)眼球，每次重復(fù)2～3次，3次／d，防止瞼球粘連，其余時(shí)間閉眼休息。

2.4 口腔護(hù)理 由于全身皮膚大面積剝脫，疼痛明顯，為減少其活動(dòng)次數(shù)，減輕痛苦，我們用生理鹽水及2%的碳酸氫鈉溶液交替進(jìn)行口腔護(hù)理4次／d，以防止細(xì)菌、真菌感染。

2.5 飲食護(hù)理 因患者合并兩種疾病，在互相不沖突的基礎(chǔ)上飲食給予高熱量、高維生素及保證供給一定量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、適量脂肪、碳水化合物的半流質(zhì)及軟食，忌辛、辣、燙的食物，多飲水，以利消化吸收，減輕腹脹，解除便秘的發(fā)生。重視飲食調(diào)養(yǎng)，才能促進(jìn)肝臟代謝，改善肝臟營養(yǎng)，有助于提高自身免疫力，改善肝臟功能。

2.6 密切觀察病情變化及血糖的檢測(cè) 患者于入院就有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，又因皮損遍及全身，不能進(jìn)行酒精及溫水擦浴，根據(jù)醫(yī)囑給予消炎痛栓1枚納肛，叮囑其多飲水，多排尿，多觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做調(diào)整。

2.7 使用糖皮質(zhì)激素的護(hù)理 此患者入院即給予地塞米松20mg每天靜脈滴入，大劑量使用糖皮質(zhì)激素，容易引起并發(fā)癥，激素治療期間，每日4次檢測(cè)血壓、心率、呼吸，密切觀察激素使用后的皮損變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.8 職業(yè)防護(hù) 因患者患有乙肝，經(jīng)查 HBVDNA，提示有病毒復(fù)制，具有傳染性。故醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行診療護(hù)理時(shí)，帶一次性乳膠手套，做好個(gè)人防護(hù)；使用過的體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等設(shè)備均用1 000mg／L的含氯消毒液浸泡或擦拭；使用后的醫(yī)療廢物集中收集在指定廢物收集盒中，當(dāng)容量達(dá)3／4滿時(shí)，封住封口，由醫(yī)療廢物收運(yùn)員交醫(yī)療廢物處理中心集中焚燒處理?；颊叱鲈汉螅》肯扔米贤饩€燈消毒60min后，用500mg／L的含氯消毒液擦洗床單位及噴灑病房。

2.9 出院指導(dǎo) 囑患者出院后禁用或慎用解熱鎮(zhèn)痛類藥物；指導(dǎo)其正確服用藥物的方法，不得擅自增減劑量，保持皮膚的清潔，飲食清淡等。定期到門診復(fù)查血常規(guī)、肝功能、應(yīng)每3～6個(gè)月檢測(cè)肝功能、B超、乙肝病毒標(biāo)志物等指標(biāo)，以了解疾病的恢復(fù)及進(jìn)展情況。

[1]王聰敏，張潔，徐小敏.36例大皰性皮膚病患者的護(hù)理[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2008，1（2）：115－116.

[2]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：135.

[3]崔焱，姜安麗.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：205.