李廷海

中上段食管癌切除食管胃頸部手工吻合并發(fā)癥較高[1]。且需兩切口或三切口,手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時間長。近年來,隨著高位食管癌行食管胃頸部吻合病例的增加,胃排空障礙已成為食管胃吻合術(shù)后比較常見的并發(fā)癥之一[2]。隨著消化道吻合器的普及應用,急需改進術(shù)式以減少術(shù)后并發(fā)癥。我院對 158例食管中上段癌患者施行食管癌切除食管胃胸廓入口器械吻合術(shù),縮短了手術(shù)時間,減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院胸外科于2004至 2009年,對診斷為中上段食管癌的患者 350例隨機分成 2組,A組(173例):男 113例,女 60例;年齡 30～79歲,平均年齡 61歲;鱗癌 162例,鱗腺癌 6例,腺癌 5例。B組(177例):男 123例,女 54例;年齡 31～78歲,平均年齡 61歲;鱗癌 165例,鱗腺癌 7例,腺癌 5例。2組年齡、性別比、病情、細胞學類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 A組采用左胸后外側(cè)切口,食管癌切除食管胃胸廓入口器械吻合。B組 119例左胸后外側(cè)切口+左頸部切口,58例行上腹正中 +右胸后外側(cè) +左頸部切口,食管胃頸部手工吻合。統(tǒng)計 2組胃排空障礙例數(shù)。

1.3 診斷 (1)術(shù)后 3～5 d仍無胃排空或消化道功能恢復后重新出現(xiàn)胃液大量潴留、返酸、呃逆、嘔吐等經(jīng)胃腸減壓后癥狀減輕,夾管后上述癥狀重新出現(xiàn)。(2)X線鋇餐造影 30m in后無胃排空現(xiàn)象,6h后胃內(nèi)仍存有造影劑而胃本身無黏膜病變即可確診[3]。診斷胸胃排空障礙后,鑒別其為功能性還是機械性非常重要,因為機械性需及時手術(shù),而功能性一般保守治療即能治愈。

1.4 鑒別診斷 (1)功能性胃排空障礙癥狀出現(xiàn)可早可晚,臨床表現(xiàn)輕,胃液引流量少,可有膽汁反流,而機械性者發(fā)病較早,多在術(shù)后 1周內(nèi),臨床表現(xiàn)重,胃液多,一般無膽汁;(2)鋇餐檢查如梗阻部位不在幽門處則基本確定為機械性,若在幽門且梗阻處鋇劑形狀比較圓鈍,24 h后有少量的鋇劑通過,則功能性排空障礙可能性大[4],若胃鏡下找不到幽門或找到幽門后胃鏡無法通過,或勉強通過,且阻力很大,以及見到較強胃蠕動波,則基本可考慮為機械性。

1.5 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后發(fā)生胃排空障礙 1例(0.58%),發(fā)生于術(shù)后12 d,為功能性胃排空障礙,經(jīng)保守治療 29 d后治愈。B組術(shù)后發(fā)生胃排空障礙 5例(2.82%),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中功能性胃排空障礙 1例,經(jīng)保守治療25 d后治愈;機械性梗阻 4例,分別發(fā)生于術(shù)后 5、6、8、9 d。其中胃在幽門處扭轉(zhuǎn) 360°1例,扭轉(zhuǎn) 180°1例,胃過度上提,幽門被拉扁 2例,其中行胃空腸吻合術(shù) 1例,行胃復位重新吻合 2例,行幽門成形術(shù) 1例。均治愈。

3 討論

功能性胸胃排空障礙結(jié)合文獻及本組資料,我們分析主要有下列因素:(1)迷走神經(jīng)切斷后胃壁張力下降,蠕動減慢,幽門環(huán)功能紊亂,甚至持續(xù)痙攣,導致胃排空障礙[5]。王獻增等[6]認為,術(shù)前迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢而內(nèi)分泌調(diào)節(jié)較弱的人,術(shù)后發(fā)生功能性胃排空障礙概率增加;(2)胃被游離提高至胸腔,解剖位置發(fā)生變化,胃與十二指腸間壓力梯度減低影響胃的排空;(3)抗反流屏障破壞及胃分泌減少,引起反流性食管炎及胃酸減少均可影響胃的排空;(4)術(shù)中對胃壁的牽拉、擠壓、胃黏膜不同程度水腫和血運減少,影響胃壁張力;(5)術(shù)后胃管拔除過早、胃腸減壓不充分,使胃液潴留,影響胃腸功能恢復,造成胸胃排空障礙。機械性胸胃排空障礙的原因多與手術(shù)操作有密切聯(lián)系,結(jié)合文獻及本組資料我們認為機械性胸胃梗阻的主要原因有:(1)術(shù)中胃過度上提將幽門提扁[7];(2)胸胃固定太緊或膈肌裂孔太窄壓迫胸胃;(3)被拉緊的胃結(jié)腸韌帶或粘連帶壓迫胃竇、幽門或十二指腸[8];(4)胸胃固定太松致大網(wǎng)膜,幽門、十二指腸疝入胸腔,引起胃竇扭轉(zhuǎn)和梗阻,或胃結(jié)腸韌帶疝入胸腔形成縮窄環(huán);(5)吻合方向錯誤,吻合時胃體在幽門處發(fā)生 180～360°扭轉(zhuǎn);(6)胸腔的負壓牽扯,也可使胃的位置發(fā)生改變造成扭轉(zhuǎn)等。由于頸部手工吻合,需將胃上提較食管胃胸廓入口吻合位置更高,胸胃張力更大,被拉緊的胃結(jié)腸韌帶更易壓迫胃竇、幽門或十二指腸;頸部吻合時胃體更易扭轉(zhuǎn) 180°,甚至 360°,B組出現(xiàn) 4例機械性胸胃排空障礙中出現(xiàn)胃在幽門處扭轉(zhuǎn) 2例。胃過度上提,幽門被拉扁 2例。

綜上所述,食管中上段癌切除食管胃胸廓入口器械吻合比頸部手工吻合在術(shù)后胃排空障礙方面發(fā)生幾率更小。

1 董剛,徐海宏,陳士平,等.根治性胃大部切除術(shù)后殘胃排空障礙分析.河北醫(yī)藥,2007,29:589-590.

2 張國良主編.實用胸部外科學.第 1版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007.111.

3 黃波.食管癌術(shù)后胃排空障礙的分析.現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生,2005,21:2887-2888.

4 張保平,王軍岐.食管癌術(shù)后胸胃排空障礙的臨床分析.中國社區(qū)醫(yī)師,2007,9:62.

5 李方洪,楊振德.食管癌切除術(shù)后早期胃排空障礙的診治.川北醫(yī)學院學報,2004,19:37.

6 王獻增,付金書,王成吉,等.食管癌切除術(shù)后胃排空障礙 17例診治體會.腫瘤學雜志,2006,12:514.

7 喬鵬濤,張樹國,李運太,等.食管癌術(shù)后胸胃排空障礙的診斷與治療.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2007,15:865.

8 張立國,胡紅軍,李軍,等.食管癌賁門癌術(shù)后胸胃排空障礙的臨床診治.中原醫(yī)刊,2007,34:49.