梁業(yè)梅

慢性腎功能不全是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)果,有效的治療仍以血液透析、腹膜透析、腎移植治療為主,但由于價格和設(shè)備條件限制,尚不能全部普及;而且從腎功能不全進(jìn)展到需要替代治療,可能持續(xù)相當(dāng)長一段時間。因此,如何控制病人體內(nèi)毒素水平是重要問題。藥用炭保留灌腸作為非透析方法之一,近年來得到了重視和應(yīng)用。現(xiàn)就其護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 藥用炭是良好的尿毒素清除劑

正常情況下,腸液中除含有消化酶和電解質(zhì)外,還含有多種代謝產(chǎn)物。腎衰竭時,經(jīng)腸道排出的毒素更多,除小分子物質(zhì)(如尿素和肌酐)外,某些構(gòu)成尿毒癥毒素復(fù)合物的中分子、大分子毒素也從膽汁經(jīng)腸道排出。腎衰竭病人的多種消化液,包括唾液、腮腺分泌液、膽汁和胃液的尿素均接近血漿濃度[1]。腸道中的尿素一部分在空腸重新吸收入血;另一部分在結(jié)腸中的細(xì)菌作用下生成氨,氨在尿毒癥的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中起極重要作用,重新吸收入血的氨又為尿素的合成提供了原料。所以及時將尿毒素從體內(nèi)清除,阻斷尿毒素體內(nèi)循環(huán)非常重要。藥用炭劑孔隙結(jié)構(gòu)發(fā)達(dá),表面積巨大,可以從胃腸道吸附尿素、肌酐等進(jìn)入其孔隙中,從腸道排出,從而減輕毒素對機(jī)體的不良影響[2],改善腎功能、延緩慢性腎衰竭(CRF)的進(jìn)展,提高病人的生活質(zhì)量。此外,較長時間使用藥用炭能在腸道吸附吲哚,使肝臟硫酸吲哚復(fù)合體合成前體減少,從而減少腎組織轉(zhuǎn)化生長因子-1(TGF-1)、組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物(TMP)及細(xì)胞間黏附分子(ICAM)的產(chǎn)生,延緩腎組織纖維化進(jìn)展,延長慢性腎衰竭進(jìn)入透析的時間[3]。近年藥用炭的人體內(nèi)外試驗結(jié)果顯示[2-6],藥用炭有效降低血肌酐、尿素及尿酸,但由于口服有口感差、胃腸道癥狀及吸附力差缺點[7],使口服給藥受到限制,而保留灌腸為藥用炭的胃腸清除毒素開辟了新的有效治療途徑。

2 藥用炭保留灌腸原理

正常成人乙狀結(jié)腸長度一般為13 cm～60 cm,平均38 cm[8],黏膜上有豐富的毛細(xì)血管,與腹膜一樣為半透明膜結(jié)構(gòu)[9],可進(jìn)行物質(zhì)交換,其透析面積比腹膜還大;此外,結(jié)腸各段有結(jié)腸袋,利于灌入的炭液貯藏和保留,在結(jié)腸的頻繁蠕動下使炭液與結(jié)腸黏膜充分接觸,加速腸腔內(nèi)藥用炭對血液間溶質(zhì)的吸附,使體內(nèi)有毒物質(zhì)從大便中排出體外,從而改善臨床中毒癥狀,降低肌酐、尿素氮及血尿酸濃度,達(dá)到腎替代治療的目的。

3 保留灌腸技術(shù)的現(xiàn)狀

應(yīng)用傳統(tǒng)的方法(取左側(cè)臥位,肛管插入10 cm～15 cm,灌腸液平面距肛門30 cm,保留30 min)進(jìn)行藥用炭保留灌腸,肛管插入較淺,僅限于結(jié)腸的遠(yuǎn)端,藥物在腸腔內(nèi)保留時間和量有限,灌入后病人便意感較強(qiáng),排便快速,療效有限。為達(dá)到良好的保留灌腸效果,近年來保留灌腸的護(hù)理技術(shù)從幾方面進(jìn)行了改進(jìn)。①灌腸肛管及器具的改良:傳統(tǒng)的保留灌腸材料由灌腸筒、連接管及肛管3部分組成。近幾年,臨床注重灌腸肛管的生物相容性及舒適性,肛管選用低毒、硬度適中的硅膠管,也有選擇雙腔球囊乳膠管或加肛墊專用管防止藥液外溢;小劑量灌腸時用注射器代替灌腸筒,灌中藥及水劑時用輸液密封瓶、灌腸袋代替灌腸筒。鄭舟軍等[10]研制壓縮性灌腸器、徐雪芬[11]研制的醫(yī)用便攜式手壓灌腸器,李善華[12]研制實用新型藥物保留灌腸器均可用于盆腔炎、前列腺炎等保留灌腸治療,有便攜、操作方便特點,但病人自己操作時仍然是眼睛觀測不到,壓力無法計量。②體位:采用頭低臀高左側(cè)臥位[13,14](床頭搖低10 cm,臀部抬高10cm～15cm)中藥保留灌腸或結(jié)腸透析,與傳統(tǒng)側(cè)臥位比較保留時間延長,肌酐、尿酸明顯下降;田壽仙[15]用翻轉(zhuǎn)體位方法,即左側(cè)臥位15m in,再取膝胸臥位15m in,然后再取右側(cè)臥位15 m in,最后平臥,保留l h以上直至有便意才排便。改變臥位,能使藥液順勢逆流到達(dá)結(jié)腸較高的的病變部位,以促使藥物進(jìn)入結(jié)腸近端,發(fā)揮藥物的療效。③插管深度:從人體解剖學(xué)特點看,直腸長度12 cm～15 cm,傳統(tǒng)的保留灌腸深度肛管插入15 cm～20 cm,灌腸液在直腸積聚,當(dāng)達(dá)到150 mL～200 mL時,壓力達(dá)到3.33 kPa～6.67 kPa[8],感受器發(fā)生強(qiáng)烈興奮,通過神經(jīng)反射病人馬上產(chǎn)生便意,立即排便,達(dá)不到治療效果。改進(jìn)方法將肛管插入25 cm～30 cm[16-19],藥液直接灌入直腸以上結(jié)腸內(nèi),避免了藥液直接進(jìn)入直腸引起的刺激排便反射,減少了對肛門括約肌的刺激強(qiáng)度,使藥液在腸內(nèi)保留時間明顯延長;且乙狀結(jié)腸容量大,能充分接受灌入的藥液,使藥液在腸內(nèi)有足夠的作用時間,有利于腸黏膜對藥液的充分吸收,提高了藥物的生物利用度,從而使中藥治療腎衰竭療效提高。④灌腸壓力:傳統(tǒng)的保留灌腸壓力是利用液體的靜水壓作用,將液體灌入腸腔內(nèi),要求液平面距肛管不能超過30 cm;使用輸液器點滴灌腸,速度30 gtt/m in～80 gtt/m in[16,17,20];用注射器則是依賴護(hù)士個人推注速度,用微量泵或輸液泵保留灌腸可達(dá)到均勻速度及保持壓力,但壓力仍無顯示;隨著洗腸機(jī)應(yīng)用[21],方便了護(hù)士的操作,治療過程灌藥的壓力可視可測,提高了疾病的治療效果,但由于技術(shù)及價格原因不能在家庭治療中推廣。

4 藥用炭保留灌腸的護(hù)理難點

藥用炭保留灌腸治療慢性腎功能不全雖然得到臨床醫(yī)生的肯定,但護(hù)理操作上仍較困難。①現(xiàn)供臨床使用的只有片劑、膠囊,即使將片劑粉碎成粉末[20,22],炭仍然是不溶于水,溶化、配制困難;②使用現(xiàn)有的灌腸材料,藥用炭液黏澀,導(dǎo)致灌腸器具堵塞、藥液外溢和操作困難;透析機(jī)雖然自動化,如用于100 mL的炭液灌腸,導(dǎo)致資源浪費(fèi),況且也不適宜慢性腎功能不全病人家庭治療;③用傳統(tǒng)的保留灌腸方法行炭液灌腸,壓力掌握不準(zhǔn),病人灌入后便意感較強(qiáng),排便快速,療效有限。

5 藥用炭保留灌腸研究進(jìn)展

為解決臨床護(hù)士操作難、延長炭液在結(jié)腸內(nèi)保留時間,方便病人自我治療,梁業(yè)梅等[4,23,24]進(jìn)行了藥用炭保留灌腸的護(hù)理研究。①用正交設(shè)計法優(yōu)選藥用炭液配制。選擇不同炭重量(15.0 g,22.5 g,30.0 g)、溶媒溫度(40℃,50℃,60℃)、溶媒(生理鹽水、蒸餾水、2.5%碳酸氫鈉)為考察因素,以溶化時間、燒杯內(nèi)炭液殘留量、滴速為考評指標(biāo),優(yōu)選出合適的炭液配制條件為:用15.0 g炭片溶化于50℃的生理鹽水中,待炭片成糊狀時用玻璃棒輕輕攪拌,變成懸浮狀炭液用于可控式壓力灌注器灌腸水。本試驗為藥用炭液配制工藝條件的確定提供科學(xué)依據(jù)。②進(jìn)行灌腸器具設(shè)計及壓力灌腸研究。自行設(shè)計并采用無毒聚氯乙烯材料制作(專利號:ZL 2009 2 0157566X)可控式壓力灌注器(以下簡稱灌注器)。灌注器構(gòu)成除傳統(tǒng)構(gòu)件外,附加了壓力表、充氣囊,灌腸筒由帶刻度透明的塑料瓶代替,并可由病人自己操作、觀察、使用可控制的壓力灌腸。為驗證灌腸器在藥用炭灌腸中的作用,將60例腎衰竭病人隨機(jī)分成兩組,每組30例。實驗組用可控式壓力醫(yī)用灌注器灌腸,對照組用注射器灌腸。與對照組比較,實驗組灌藥時間縮短(P<0.01),藥物保留時間延長(P<0.01);病人主觀癥狀減少(P<0.05);治療后肌酐、尿素氮、尿酸降低(P均<0.001)。證實了可控式壓力醫(yī)用灌注器行炭液灌腸,能延長藥物在腸內(nèi)停留時間,提高療效。③探討了臥床時間、肛門管插入深度、壓力等交互因素對灌腸效果的影響。將臥床時間(30 m in、60m in、90m in)、肛門管插入深度(12 cm～20 cm,20 cm～25 cm,30 cm)和壓力(80mmH g,160 mm Hg,240mm Hg)為考察因素,灌腸后排便時間(炭液在腸腔內(nèi)留置時間)作為考評指標(biāo)。優(yōu)選出合適的保留灌腸操作技術(shù)(新方法)指標(biāo)為:插入肛管30 cm,用可控式壓力灌注器以每次施加80 mmHg的壓力灌腸,每次灌入20 mL炭液,5次灌完100 mL炭液,臥床90 m in。對該組技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行30例病人300次灌腸的驗證試驗,炭液平均留置時間為362m in。

6 藥用炭灌腸治療慢性腎功能不全護(hù)理研究尚待解決問題

血液體外循環(huán)狀態(tài)時,炭對毒素的吸附2 h達(dá)飽和狀態(tài)。藥用炭灌入結(jié)腸后需要經(jīng)歷袋狀往返運(yùn)動和大腸蠕動之后才能與腸黏膜均勻接觸,發(fā)生吸附作用。所以,藥用炭在腸腔內(nèi)停留時間多少為宜,還有待今后的繼續(xù)研究。

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