林靜儀,楊云英

肌萎縮側索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)是一種累及脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)核及錐體束,具有上、下運動神經(jīng)元損害并存的慢性進行性變性疾病,是慢性運動神經(jīng)元病的最常見類型。它是以進行性肌肉無力為特點的致死性疾病,多為中老年起病,男∶女=1.6∶10,每年發(fā)病率為2/105～3/105,發(fā)病后存活率3年～5年。迄今病因和發(fā)病機制仍不明確,且臨床上尚無有效療法,病人多死于呼吸衰竭或多臟器功能衰竭[1]。我科于2008年10月收治 1例 ALS病人,在進行規(guī)范化護理的基礎上,運用中醫(yī)辨證施護,效果良好。現(xiàn)將護理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,47歲,6年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢肌肉萎縮,步行困難,言語不清,吞咽困難,當時在邯鄲市博愛醫(yī)院確診為脊髓側索硬化癥。6年來病情逐漸加重,曾多次住院治療,癥狀好轉(zhuǎn)后出院。此次因“肌肉萎縮、言語不清6年余,加重伴咳嗽咳痰2個月”于2008年10月入院,入院時病人意識清楚,構音不清,吞咽困難,時有咳嗽,咳痰無力,被動體位,查體示前臂、上臂及肩帶肌肉萎縮,下肢脛前肌、腓骨肌萎縮,雙側肱二頭肌腱反射減弱,肌張力稍高,霍夫曼征陽性,雙下肢肌張力增高,膝反射減弱,雙側巴氏征陽性,雙側戈登征陽性,多克試驗陽性。西醫(yī)診斷為ALS,中醫(yī)診斷為痿病(脾腎虛損型)。入院后給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持等治療,配合中醫(yī)中藥治療,加之有效的護理,病人的臨床癥狀得到明顯改善,病情穩(wěn)定,于2008年12月出院。

2 護理

2.1 規(guī)范化護理

2.1.1 建立檔案 入院第1天,建立該病人的電腦護理檔案,由責任護士收集病人一般資料,并詳細記錄。對病人進行護理評估,擬出護理計劃,制訂規(guī)范化護理方案,實施相應的護理措施。

2.1.2 基礎護理 病人肢軟無力,長期臥床,給予加床欄,臥氣墊床,保持床鋪平整、無碎屑,2 h翻身1次,翻身時適當按摩受壓處皮膚,防止壓瘡。保持皮膚清潔干爽,指導病人使用棉質(zhì)、透氣性較強的紙尿墊,及時更換,每日溫水拭浴1次、會陰抹洗2次,注意會陰部的清潔。

2.1.3 飲食護理 營養(yǎng)支持是ALS病人臨床治療的重要措施之一。該病人營養(yǎng)不良,主要因吞咽困難、進食量少所致。按照護理方案,給予提供高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食,并添加配方膳食,即能全力營養(yǎng)素,以保證營養(yǎng)均衡。ALS病人可因延髓性損害出現(xiàn)咳嗽反射減弱,食物或唾液進入氣管后無力咳出,會引起吸入性肺炎或窒息[2]。進食時可適當搖高床頭40°～45°,小口緩慢喂食,防止嗆咳或食物反流。加強口腔護理。必要時留置胃管鼻飼飲食,適量增加纖維素,以刺激腸蠕動,保持大便通暢。

2.1.4 用藥護理 向病人及其家屬解釋藥物治療的作用及重要性,提高其對藥物的認知程度。設立專人服藥卡,指導病人準確和按時用藥。每日檢查病人的服藥情況,防止漏服藥物或未按時服藥,并逐步建立病人的遵醫(yī)囑服藥行為。

2.1.5 康復護理 目的是防止病人肢體攣縮和關節(jié)變形,促進肌力恢復。

2.1.5.1 加強功能鍛煉 每日進行全身肢體與關節(jié)的按摩、推拿被動運動2次～4次,一般每次局部按摩5 min～10 min,每次全身按摩不超過30 min,保持肢體功能位置。肢體功能鍛煉應循序漸進,持之以恒。

2.1.5.2 適量物理治療 有助于促進病人肌力的恢復,防止肌肉進行性萎縮,減輕肌顫、疼痛、痛性痙攣等癥狀,消除活動后疲勞。常用理療有熱療、電療、按摩等,需注意強度均勻,避免刺激過強而加重病情。

2.1.5.3 呼吸肌的鍛煉 病人完全臥床,咳嗽咳痰無力,吞咽困難,需依靠正確的體位與進食方式,可指導其配合呼吸肌群的功能鍛煉,以維持正常呼吸功能。

2.1.6 預防并發(fā)癥 密切觀察病人病情變化,定時監(jiān)測生命體征,每日評估皮膚受壓情況,加強翻身叩背,促進排痰,預防肺部感染,多飲水,保持會陰部皮膚清潔,預防泌尿系感染;保持室內(nèi)空氣流通,避風寒,防感冒。

2.2 中醫(yī)辨證施護 在規(guī)范化護理的基礎上,由主管醫(yī)護小組運用中醫(yī)基礎理論,四診合參,確定病人中醫(yī)證型,有針對性地進行辨證施護。

2.2.1 中醫(yī)分型 根據(jù)廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院劉小斌教授等編寫的《常見肌肉疾病中西醫(yī)診療與調(diào)養(yǎng)》,對ALS分為4型,包括脾胃虛損型,脾腎虛損型,肝腎陰虛型,濕熱浸淫、虛實夾雜型。該病人舌嫩淡胖,苔薄白,脈沉細無力,經(jīng)中醫(yī)四診合參,當屬祖國醫(yī)學“痿病”范疇,證屬脾腎虛損型。

2.2.2 辨證施護 保證病室陽光充足,室溫保持26℃～28℃,濕度適宜,空氣流通。給予間斷低流量吸氧,臥床休息,注意防寒保暖。

2.2.2.1 情志護理 由于本病尚無有效療法,病情發(fā)展快呈進行性加重,病人生活不能自理,出現(xiàn)焦慮、憂郁、悲觀等心理,護理人員應有高度的同情心和責任感,熱情真誠、耐心對待病人,建立融洽的護患關系。多與病人交流,注意觀察其不良心理活動,及時進行心理疏導、安慰與鼓勵,并盡量取得病人家屬的配合。根據(jù)心理學家觀點,給予A LS病人更多的精神關懷可能更有益于延長生命[3]。向病人及其家屬提供健康教育書面資料,講授ALS有關知識,使其正確對待疾病,消除緊張和恐懼,主動配合醫(yī)護人員,并逐步學習自我管理教育,樹立起與疾病長期斗爭的信心與決心。

2.2.2.2 飲食調(diào)護 ALS是一種慢性進行性疾病,日常飲食調(diào)養(yǎng)非常重要。我們在上述規(guī)范化護理的飲食護理基礎上,根據(jù)中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)理論“勞者溫之、損者益之”來進行辨證施護。該病人證屬脾腎虛損,大便稀溏,宜進食補脾溫腎、營養(yǎng)豐富、低脂肪食物,如附子粥、糯米固腸粥、金櫻子粥、黃芪粥、人參茯苓粥等,經(jīng)常服食可補氣、健脾、益腎;忌食生冷、辛辣刺激之品,以免損傷脾胃。保持肛周皮膚清潔,每次便后用溫水清洗。

2.2.2.3 中醫(yī)護理 給予“脾腎散”穴位貼敷,每日1次,選穴包括曲池、足三里、脾俞、腎俞與關元;“通絡寶中藥封包治療”熱敷腹部,每日1次或2次;艾灸手三里、足三里、合谷、三陰交等穴,每日1次。此療法具有通調(diào)腑氣,健脾益腎,疏通經(jīng)絡,調(diào)理氣血之功效,2周為1個療程,該病人連續(xù)治療4個療程后,臨床癥狀明顯改善。

3 小結

所謂辨證施護,就是從整體觀出發(fā),通過望、聞、問、切四診收集病人有關疾病發(fā)生、發(fā)展的資料,進行整理、分析、對比、推理,辨證得出所屬何病何證,從而制訂相應的護理計劃與護理措施[4]。中醫(yī)辨證施護與規(guī)范化護理不同之處,在于辨證施護注重人、病、證三者之間的關系,強調(diào)人體的特殊性與差異性,能辨證地看待病與證之間的關系。該病人先天稟賦不足,腎氣虧虛,脾陽不振,不能運化水谷精微,氣血生化乏源,肌肉筋脈失養(yǎng),故見肌肉萎縮、肢體無力;舌嫩淡胖,苔薄白,脈沉細無力,均為脾腎虛損之癥。針對此型虛寒怕冷的特點,讓病人居住向陽房間,充分接觸陽光,衣服和被褥保持干爽溫暖,從一定程度上杜絕了寒邪和濕邪的外侵,顧護了體內(nèi)正氣,增強病人抵抗力;中藥食療也是中醫(yī)辨證施護的重要內(nèi)容,如附子粥、金櫻子粥,均為溫陽祛寒之品,經(jīng)常食用可以強壯人體陽氣;中醫(yī)特色護理療法,如局部穴位貼敷、艾灸等,可疏通經(jīng)脈,使脈道暢通,氣血暢行,陰陽調(diào)和。中醫(yī)學認為,疾病的發(fā)生,從根本上說是陰陽的相對平衡遭到破壞,即陰陽的偏盛偏衰代替了正常的陰陽消長。從中醫(yī)辨證施護,以扶正補其不足,在臨床上取得了良好效果。

總之,在對該例ALS病人進行規(guī)范化護理的基礎上,運用中醫(yī)辨證施護,有效改善了ALS病人臨床癥狀,最大限度減少并發(fā)癥,延長生命,提高生存質(zhì)量。中醫(yī)辨證施護充分發(fā)揮了中醫(yī)護理特色,它具有護理效果確切、病人容易接受、治療成本較低的優(yōu)點,并強調(diào)了人文關懷的理念,較傳統(tǒng)護理方法或目前的規(guī)范化護理具有一定的優(yōu)勢和護理效果,值得臨床推廣,并在護理工作中作進一步研究。

[1]Miller RG,Mitchell JD,Ly on M,et al.Amyotrophic lateral sclerosis other motor neuron disorder[J].Neurology,2003,4(3):191-206.

[2]黃永新,陸正齊,郭怡菁.肌萎縮側索硬化癥[J].中國綜合臨床,2003,19:57.

[3]王運良,曹芳,耿爽.肌萎縮性側索硬化的研究進展[J].實用醫(yī)藥雜志,2004,21:165-167.

[4]賈春華.中醫(yī)護理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:3.