崔振亞

(洛陽市吉利區(qū)醫(yī)院普外科，河南洛陽471012)

腹部外傷致腸系膜血管損傷出血是外科臨床不容忽視的急癥之一，早期不易明確診斷，容易延誤診斷和治療，許多系膜損傷都是在術(shù)中才被發(fā)現(xiàn)。該文回顧性分析2000年5月至2009年10月洛陽市吉利區(qū)醫(yī)院普外科收治的腸系膜血管損傷20例(均經(jīng)手術(shù)證實)病人，占同期腹部損傷的6.8%。下面重點就其診斷和治療問題進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料男15例，女5例，年齡8～56歲，平均36.5歲。受傷至就診時間:小于12 h者18例，1例為2 d，1例為4 d。閉合性損傷17例，開放性損傷3例。全部病例均有不同程度的腹痛、腹脹，術(shù)前合并休克14例，有典型腹膜炎體征18例，全部進行腹腔診斷性穿刺，陽性發(fā)現(xiàn)16例，移動性陽性14例，腹部立位平片檢查16例，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體4例。B超檢查18例，發(fā)現(xiàn)腹腔積液16例，CT檢查2例，提示腸系膜損傷1例。術(shù)前表現(xiàn)腸梗阻1例，腹腔腫塊1例。

1.2 致傷原因高空墜落3例，鈍物傷、擠壓傷7例，車禍傷8例，刀刺傷2例。

1.3 損傷部位及類型空、回腸系膜血管損傷出血16例，橫結(jié)腸系膜損傷2例，乙狀結(jié)腸系膜損傷2例。腸系膜單發(fā)損傷12例，多發(fā)損傷6例，挫傷2例，血腫3例。同時伴有實質(zhì)臟器破裂、腸破裂及腹膜后血腫者15例，其中肝破裂3例，脾破裂5例，腎挫傷3例，合并小腸破裂3例，結(jié)腸破裂1例，腦損傷1例，多發(fā)肋骨骨折并血氣胸1例。

1.4 手術(shù)方法全部行剖腹探查術(shù)，控制出血結(jié)扎斷裂血管，修復(fù)系膜斷面，及時行腸切除和腸吻合術(shù)，未行血管重建術(shù)。小腸系膜連同受累之腸段切除9例，腸破裂Ⅰ期修補4例，乙狀結(jié)腸切除、降結(jié)腸造口、Ⅱ期修復(fù)1例。同時處理其他臟器合并傷不予贅述。

1.5 結(jié)果治愈19例，切口感染1例，無腸漏發(fā)生。1例合并肝、脾、腦等多臟器損傷大出血死亡。

2 討論

2.1 特殊的解剖因素小腸上段系膜較短，游離度較小，小腸中、下段的系膜較長，游離度較大。橫結(jié)腸系膜橫形附著于胰腺下緣的后腹壁上，中部系膜較長，活動度大，乙狀結(jié)腸系膜活動度也較大，但其長短存在個體差異。小腸和結(jié)腸的血液供應(yīng)主要來自腸系膜上、下動靜脈，其走行波及面積廣、游動性大，由于相對表淺且無骨骼保護，損傷尤易發(fā)生于此。如小腸系膜中的空、回腸血管、橫結(jié)腸系膜中動靜脈及乙狀結(jié)腸系膜的血管，在腹部損傷中最常累及，本組病例統(tǒng)計資料亦與此吻合。腸系膜損傷多數(shù)伴有腸管或其他臟器損傷，單純性腸系膜損傷少見，僅占腹部閉合傷的3%左右［1］。

2.2 診斷單純性腸系膜損傷的臨床表現(xiàn)不明顯，術(shù)前明確診斷十分困難，多數(shù)出現(xiàn)進行性血壓下降，按腹內(nèi)出血剖腹探查時才能明確，故誤診率極高。Bloom等報道腹部閉合性損傷小腸及系膜損傷診斷延誤率為44%，延誤時間為20 h～46 d，當(dāng)損傷僅限于小腸及系膜時，診斷延誤率達86%［2］。本組3例單純性腸系膜損傷術(shù)前均延誤診斷。

腸系膜血管損傷后，腸系膜血運會不同程度發(fā)生障礙，甚至出現(xiàn)腸管因缺血而壞死破裂等。少數(shù)因腸系膜裂隙發(fā)生內(nèi)疝，本組即有1例以腸梗阻表現(xiàn)入院。急性出血往往較兇猛，多數(shù)不易自止，且易合并其他臟器的損傷，早期即可發(fā)生休克，屬腹部創(chuàng)傷的重癥、急癥，應(yīng)予以充分重視。由于腸系膜損傷臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前明確診斷困難。但詳細詢問病史，仔細分析損傷的情況、暴力性質(zhì)、作用方式及受傷部位、大小便情況和周密的體格檢查，如腹部壓痛部位、范圍及移動性濁音情況均有助于早期診斷。實際上，及時果斷的剖腹探查在多數(shù)情況下也是確診本癥的一種重要手段。

腸系膜血管損傷的輔助診斷方法很多，但特異性不高，在臨床工作中可選擇下列輔助檢查:①腹腔穿刺及腹腔灌洗:對腹腔內(nèi)出血診斷的準(zhǔn)確率可高達95%以上，腹腔穿刺應(yīng)多部位多次穿刺;腹腔灌洗對腹腔內(nèi)出血早期診斷陽性率比腹腔穿刺更高［3］。②B超檢查:B超對腸系膜血管損傷的診斷價值雖不像對肝脾損傷那么重要，但對是否存在腹腔積液能做出判斷，可有助于腸系膜血管損傷的推理診斷。B超也可發(fā)現(xiàn)因小腸系膜血管受損而出現(xiàn)的腸管擴張、積氣積液、腸蠕動減弱或消失、腸黏膜皺襞顯示不清等，往往是腸組織血運障礙的特征。③X線、CT及MRI檢查:近年在腹外傷鑒別診斷中應(yīng)用越來越普及，可縮短受傷到手術(shù)的時間，降低非必須剖腹探查率。腹部CT掃描可以清楚識別腸系膜血管及小腸系膜根部情況，如腸系膜區(qū)出現(xiàn)不均質(zhì)影像則對腸系膜血管損傷具有重要的定位診斷意義。Allen等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，CT增強掃描診斷閉合性腸系膜損傷的靈敏性為95.0%，特異性為99.6%。MRI掃描可以從多個方向進行切面成像，其對組織具有極高的分辨力，可清楚顯示腸系膜血管的走行及其管壁情況，若病人情況允許進行該檢查，能顯著提高確認(rèn)率。④選擇性腸系膜血管數(shù)字減影，雖是術(shù)前確診本癥的最好方法，但由于腸系膜血管損傷多伴發(fā)其他臟器損傷及大血管破裂，患者生命體征多不平穩(wěn)，無法進行該項檢查，況且尚未在基層醫(yī)院普及，不作為常規(guī)診斷手段。

2.3 治療

2.3.1 急救和術(shù)前準(zhǔn)備當(dāng)腹外傷合并有其他部位和臟器損傷時，首先處理危及生命的呼吸道窒息和循環(huán)紊亂，必要時作氣管插管給氧，抗休克，補充血容量，建立多條靜脈通道，將血壓升至90 mmHg以上。輸液途徑應(yīng)選擇上肢靜脈，以避免液體自破裂處漏入腹腔。放置尿管、胃管，記錄引流量。開放傷或大腸傷，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。生命體征平穩(wěn)后，再進行必要的輔助檢查。對危重腹部傷，應(yīng)爭分奪秒抓緊術(shù)前準(zhǔn)備，及早剖腹探查。本組術(shù)前14例休克病人10例經(jīng)積極抗休克處理，生命體征得到改善，增強了手術(shù)的安全性。

2.3.2 積極手術(shù)處理腸系膜血管損傷的手術(shù)治療應(yīng)視腸系膜損傷的類型及相應(yīng)腸袢的血運而定。挫傷時腸管血運良好，無需特殊處理。對小腸的系膜血管破裂，可結(jié)扎止血后修補系膜裂口及漿膜面，若傷及較大的動脈血管而需切除較多的腸管時，宜行血管修補或吻合術(shù)，以免廣泛切除腸管造成短腸綜合征。一般情況下，妥善止血后仔細觀察相應(yīng)腸袢的血運，與正常腸管做反復(fù)對比，發(fā)現(xiàn)有血運稍差或可疑時應(yīng)果斷施行腸切除吻合術(shù)，以防術(shù)后發(fā)生腸袢缺血、壞死，進一步致繼發(fā)感染的可能。

由于腸系膜組織相對疏松，易致大的血腫。血管斷裂后回縮、栓塞及血腫內(nèi)壓，出血可暫停，但隨血壓回升或活動，出血可繼續(xù)，血腫會進一步增大，致腸壁血運障礙。本組1例外傷后4 d自覺發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛就診，B超見中腹部一(8×10)cm合性占位，手術(shù)證實為回腸系膜血腫，相應(yīng)15 cm血管缺血壞死。處理血腫應(yīng)先壓迫腸系膜根部動脈，剪開腸系膜漿膜，以手指邊捏邊揉開積血塊，感覺到條索物后，吸凈血液，松開捏壓的手指可發(fā)現(xiàn)斷裂出血的血管，視情況決定結(jié)扎和修補。忌盲目粗糙的集束結(jié)扎，以防不必要的醫(yī)源性損傷。多數(shù)的腸系膜血管破裂通過結(jié)扎即可。對腸系膜血管主干的損傷應(yīng)盡量進行修補重建。腸系膜靜脈側(cè)支豐富，結(jié)扎后一般不會腸壞死，但對腸系膜上靜脈主干損傷要盡量修復(fù)、重建。對于單純腸系膜血管破裂或合并脾破裂大出血時，可行自體血回輸搶救患者。本組應(yīng)用4例，效果頗佳，尤適于基層邊遠地區(qū)，但操作時應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)，避免振蕩，并最好6 h內(nèi)回輸［5］。對結(jié)腸破裂或切除的修補和吻合，上段同時造瘺是安全的處理措施。

綜上所述，由于造成腸系膜血管損傷的眾多相關(guān)因素，選擇個體化的處理方案，綜合應(yīng)用多種手段診斷、治療方能收到較佳的處理結(jié)果，提高救治成功率。

［1］楊春曉.現(xiàn)代急癥外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001.

［2］Bloom AI，Rivkind A，Zamir G.Blunt injury of the small intestine and mesentery－the trauma surgeon＇s A chilles heel［J］.Emerg med，1996，3(2):85－91.

［3］章關(guān)平.腸系膜血管損傷14例診治體會［J］.臨床外科雜志，2006，14(4):255.

［4］Allen Tl，Mueller MT，Bonk RT.computed tomographic scanning with－out oral contrast for blunt and mesenteric injuries in abdominal trauma［J］.Trauma，2004，56(2):314－322.

［5］常文質(zhì)，張建或.腹部閉合性損傷腹腔內(nèi)積血直接回輸15例報告［J］.中國實用外科雜志，1996，16(1):39－40.