李秀娟

(商丘市中心醫(yī)院，河南商丘476000)

商丘市中心醫(yī)院自1996年以來，共收治大腸癌206例，其中同時多原發(fā)大腸癌10例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 同時多原發(fā)大腸癌10例，其中男6例，女4例，年齡31～73歲，平均年齡56.8歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Warren等以及蔡成機［1］提出的標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)直腸內(nèi)同時有兩個或兩個以上經(jīng)病理證實的原發(fā)癌，發(fā)生在不同部位，互不連續(xù)，兩處病變一般間隔正常腸壁5 cm以上;②所有癌腫同時或6個月以內(nèi)獲得診斷;③排除另一癌灶的黏膜下播散、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā);④病理類型可相同或不同;⑤不包括家族性結(jié)腸腺瘤病和潰瘍性結(jié)腸炎患者中的多原發(fā)癌。

本組10例同時癌共有癌灶23個，7例有2個癌灶，3例有3個癌灶。10例中病變位于直腸部位者6例，癌灶共計7處;病變位于乙狀結(jié)腸者6例，癌灶共計6處;病變位于降結(jié)腸者3例，癌灶共計3處;病變位于脾區(qū)、橫結(jié)腸者各2例，癌灶各有2處;病變位于橫結(jié)腸者2例，癌灶2處;病變位于肝區(qū)、橫結(jié)腸、盲腸者各1例，其癌灶各有1處。

如以一癌灶是否位于另一癌灶根治切除范圍分析，則40%位于同一腸段，60%不在同一腸段。癌灶3cm以上者13個，2cm以下者10個。病灶病理相同者6例，相異者4例。全組10例23個癌灶病理類型:主癌灶為腺癌者8例，黏液腺癌者3例;第一同時癌為腺癌者5例，黏液腺癌者3例，腺瘤癌變者2例;第二同時癌有2例為腺瘤癌變。本組10例中有5例合并腺瘤，占50%，共有腺瘤18處，3例4處惡變。惡變瘤占伴腺瘤總數(shù)的22.2%。治療10例中8例行根治性切除術(shù)，2例行姑息性切除術(shù)。

2 討論

2.1 發(fā)病率同時多原發(fā)大腸癌在大腸原發(fā)腫瘤中并不少見，但不同文獻對其發(fā)生率的統(tǒng)計存在較大差異，在原發(fā)大腸癌中其發(fā)生率約為1.2%～12.4%，本組為4.8%。

2.2 病變分布10例23個癌灶分布如下:直腸7個(占30.4%)，乙狀結(jié)腸6個(占26%)，降結(jié)腸3個(占13%)，脾曲2個(占8.6%)，橫結(jié)腸2個(8.6%)，肝曲1個占(4.3%)，升結(jié)腸1個(占4.3%)，盲腸1個(占4.3%)。直、乙結(jié)腸占56.4%。Ikeda［2］等的研究表明大多數(shù)同時多原發(fā)大腸癌的癌灶分布在同一腸段或相鄰腸段。因此在行結(jié)腸鏡檢查時，為避免同時癌漏診，不應(yīng)滿足于單一癌的診斷，盡可能的行全結(jié)腸檢查。

2.3 病理特點本組23個癌灶中腺癌最多(56.5%)，黏液腺癌次之(占26.1%)。23個癌灶中竟有4個是由腺瘤癌變而來，占17.4%。這類病灶均較小，大多在1.5 cm左右，鋇灌腸不易發(fā)現(xiàn);術(shù)中觸摸亦不易發(fā)現(xiàn)，全結(jié)腸鏡檢查是提高發(fā)現(xiàn)率的重要手段。合并腺瘤情況:本組10例同時癌有更高的合并腺瘤的趨勢，單發(fā)癌34.9%(72∶206)，同時癌50%(5∶10)合并腺瘤。另外，多發(fā)癌患者往往合并多個腺瘤，本組最多1例有5個腺瘤。這種癌與腺瘤并存的現(xiàn)象，強化了“腺瘤—癌順序”這一概念。許多學(xué)者的研究［3－5］表明，同時多原發(fā)大腸癌的第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌在臨床分期上并不表現(xiàn)出一致性。第二原發(fā)癌在腫瘤形態(tài)、體積、浸潤深度以及淋巴轉(zhuǎn)移等方面均較第一原發(fā)癌為好。并且，大多數(shù)的同時多原發(fā)大腸癌表現(xiàn)為進展期癌合并較小的早期癌或息肉惡變的生長方式。同時多原發(fā)大腸癌與大腸多發(fā)腺瘤等良性疾病密切相關(guān)，其合并良性腺瘤的幾率明顯高于單發(fā)大腸癌。

2.4 診斷和治療

2.4.1 診斷及Duke分期對于小于1cm的癌，鋇灌腸往往漏診。本組3例術(shù)前得到明確診斷的同時癌均為纖維結(jié)腸鏡所發(fā)現(xiàn)，Duke分期分別為C期B期和A期;1例在切開標(biāo)本時偶然發(fā)現(xiàn)，Duke分期為A期;1例直腸癌術(shù)前結(jié)腸鏡檢查時病變部位受阻，行Miles術(shù)后切開標(biāo)本發(fā)現(xiàn)距癌約7cm處的乙狀結(jié)腸有一小癌灶，Duke分期為B期，3個月后經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)一較大的橫結(jié)腸癌，Duke分期為B期，此癌屬上次手術(shù)時漏診的同時癌。1例因腸梗阻在外院手術(shù)證實為盲腸癌，Duke分期為D期。2例術(shù)前結(jié)腸鏡檢查病變部位受阻，疑有同時癌存在而術(shù)中結(jié)腸切口纖維結(jié)腸鏡檢查確診，均為Duke分期C期。2例因腫瘤嚴重浸潤周圍組織不能切除行橫結(jié)腸造瘺術(shù)及短路手術(shù)，Duke分期為D期。Heald等報道157例大腸同時多發(fā)癌時，術(shù)前即獲明確診斷、在手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)以及在切開標(biāo)本時意外發(fā)現(xiàn)的情況各占1/3。不在同一腸段的小的另一原發(fā)癌，手術(shù)探查時往往容易漏診。有作者報道103例術(shù)后發(fā)生的異時大腸癌，約1/6發(fā)生在術(shù)后1～2 a內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其中大多數(shù)是在前次手術(shù)中已存在而被漏診的同時癌。臨床醫(yī)師首先應(yīng)提高對同時多原發(fā)大腸癌的警惕性，對大腸癌尤其是合并有多發(fā)息肉的患者要想到同時多原發(fā)大腸癌的可能。目前對于大腸癌的診斷，應(yīng)用最多的方法仍是結(jié)腸鏡［6］及鋇劑灌腸檢查。結(jié)腸鏡檢查作為大腸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以明確腫瘤的性質(zhì)，并能夠發(fā)現(xiàn)鋇劑灌腸無法發(fā)現(xiàn)的結(jié)、直腸息肉，其診斷同時多原發(fā)大腸癌的準(zhǔn)確率達到了76.7%［7］。但是，當(dāng)進展期腫瘤造成遠端腸腔的狹窄或梗阻時，結(jié)腸鏡則無法發(fā)現(xiàn)近端腸道并發(fā)的腫瘤。鋇劑雖然可以通過狹窄的腸腔到達近端腸道，但臨床應(yīng)用于診斷同時多原發(fā)大腸癌的結(jié)果并不令人滿意。Chen［3］等統(tǒng)計46例術(shù)前行鋇劑灌腸檢查的同時多原發(fā)大腸癌患者，32例未獲得正確的診斷。筆者認為，進行充分的腸道準(zhǔn)備可以提高結(jié)腸鏡和鋇劑灌腸對同時多原發(fā)大腸癌的診斷率。另外，該院已開始將MRI技術(shù)應(yīng)用于同時多原發(fā)大腸癌的術(shù)前診斷，亦取得一定的效果。術(shù)中對于結(jié)直腸全程的仔細檢查有助于同時多原發(fā)大腸癌的診斷［3，5］。術(shù)中仔細觸摸全部可觸及的大腸是防止同時多原發(fā)大腸癌漏診的重要措施。但對于＜2cm的早期癌變，可能不易觸及。對于探查不滿意的情況，也可以行術(shù)中結(jié)腸鏡檢查，但由于其可能延長手術(shù)時間，增加術(shù)中污染的機會，故不一定作為一項常規(guī)的檢查手段。切除的標(biāo)本還應(yīng)剖開仔細檢查，明確癌灶的數(shù)目及是否伴有息肉。

2.4.2 外科治療同時多原發(fā)大腸癌的治療原則與單發(fā)大腸癌無明顯差異，均應(yīng)完整切除病灶，并行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。對于局限于同一腸段的同時多原發(fā)大腸癌，可以行標(biāo)準(zhǔn)的根治術(shù)或者擴大范圍的根治切除術(shù)。對遠隔部位的癌，應(yīng)按照單個癌所要求必須切除的腸段分別切除。如直腸右半結(jié)腸切除，右半結(jié)腸乙狀結(jié)腸切除等術(shù)式。國內(nèi)也有的作者對不在同一手術(shù)范圍內(nèi)的同時癌，在身體條件許可能耐受手術(shù)的情況下，可行結(jié)腸次全切除或結(jié)腸全切除術(shù)，并行回直腸吻合。對晚期腫瘤或高齡、一般狀況差的患者，行腫瘤局部切除、短路手術(shù)或造瘺術(shù)。

2.5 預(yù)后如果手術(shù)達到根治的目的，同時多原發(fā)大腸癌一般會有良好的預(yù)后。有學(xué)者報道同時多原發(fā)大腸癌根治術(shù)后5 a生存率為60%［5］。筆者認為提高對同時多原發(fā)大腸癌的重視程度，爭取早期診斷和積極治療，能夠提高同時多原發(fā)大腸癌患者的術(shù)后生存率。

［1］蔡成機.對多原發(fā)大腸癌幾個問題的探討［J］.實用外科雜志，1989，10(11):583.

［2］Ikeda Y，SaKu M，KawanaKa H，et al.Distribution of synchronous and metchronous multiple colorectal cancers［J］.Hepato-Gastroenterology，2004，51(56):443-446.

［3］Oya M，Takahashi S，Okuyama T，etal.Synchronous colorectal carcinoma:clinico－pathological features and prognosis［J］.Jpn J Clin Oncol，2003，33(1):38-43.

［4］Ueno M，Muto T，Oya M，etal.Multiple primary cancer:an experience at the cancer institute hospital with special reference to colorectal cancer［J］.Int JClin Oncol，2003，8(3):162-167.

［5］Chen HS，Sheen-Chen SM.Synchronous and″early″metachronous colorectal adenocarcinoma:analysis of prognosis and current trends［J］.Dis colon Rectum，2000，43(8):1 093-1 099

［6］李明，張琳，甘少光，等.原發(fā)性大腸惡性淋巴瘤的內(nèi)鏡診斷［J］.中國基層醫(yī)藥，2005，12(5):535-536.

［7］Postic G，Lewin D，Bickerstaff C，et al.Colonoscopic miss rates determined by direct comparison of colonoscopy with colon resection specimens［J］.Am J Gastroenterol，2002，97(12):3 182-3 185.