潘秀敏 高艷君 許麗美 柴雅靜 郭敬如 沈丹

（河北大學附屬醫(yī)院泌尿外科，河北 保定071000）

冠狀動脈搭橋術后患者常合并其他器官的疾病，腎上腺、腎或輸尿管疾病就是其中之一，有時多器官共同發(fā)病。因此，對這些器官手術或聯合手術已成為必然。腹腔鏡下多器官聯合手術是在一次麻醉下，以微創(chuàng)的手術方式一次完成多個病變器官的聯合手術[1]。我科2008年1月～2009年12月對5例患者實施了聯合手術治療，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者5例，男3例，女2例。平均年齡49（36～68）歲。冠脈搭橋血管數1～3支，所患疾病分別為右腎上腺皮質增生、右腎囊腫、右腎多發(fā)結石伴積水，左腎結石伴積水，左腎上腺嗜鉻細胞瘤，左腎錯構瘤。3例患者既往有不同年限的高血壓病史，最高時血壓200／118mmHg，后腹腔鏡手術距心臟搭橋手術時間1～5年，術前均常規(guī)應用抗凝藥物阿司匹林、華法林或波立維。

1.2 手術方式 5例后腹腔鏡患者手術中有2例行右腎上腺切除加右腎囊腫去頂減壓加右腎盂切開取石術（稱其為“三合一”），2例為左腎上腺切除加左腎盂切開取石術，1例為左腎錯構瘤剜除加左輸尿管粘連松解術?；颊呷坎捎脷夤懿骞苋榉椒?，應用止痛泵持續(xù)泵入芬太尼維持止痛效果。對年齡較大、手術難度大、基礎病多的患者建立橈動脈通路以監(jiān)測血壓和隨時了解患者血氣、酸堿度情況。

1.3 結果 2例患者術中血壓波動較高，1例術中出血較多，經降壓、輸血等對癥處理后生命征平穩(wěn)，術中無手術所致的心律失常。所有患者均在腹腔鏡下順利完成手術，無中轉開腹。1例患者術后對疼痛刺激耐受較差而出現房顫，積極處理后好轉。5例患者均于術后1周內出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 指導患者進高蛋白、高熱量、多維生素飲食，以提高手術的耐受力。告知患者絕對戒煙，教會有效咳嗽、排痰。完善各項術前準備。

2.1.2 心理護理 手術作為一種極具威脅性的應激源可導致患者在手術前產生強烈的心理應激反應[2]，表現為焦慮、失眠等。因此，鼓勵患者說出心理感受，用通俗易懂的語言為患者消除疑慮，促使其與手術成功患者交流，告知患者對復雜的手術我們已做好了更完善的準備，成立了專家組，能保證手術的安全，使患者減輕了心理負擔，能以平和的心態(tài)接受手術治療。

2.1.3 用藥的管理 術前1周停用抑制血小板代謝的藥物阿司匹林，因其不可逆抑制環(huán)氧酶，對血小板合成血栓素A2有強大而持久抑制作用，可持續(xù)7～8d，故術前1周應停用阿司匹林[3]。改用低分子肝素鈣5 000U皮下注射，每日兩次。因肝素分子量越低，抗凝血因子Xa活性越強，這樣就使抗血栓作用與致出血作用分離，保持了它的抗血栓作用而降低了出血的危險[3]，并于術前12h停藥，以保證手術安全。指導按時服用降壓藥，使血壓控制在130～150／80～90mmHg。

2.2 術后護理

2.2.1 做好搶救準備 由于患者病情復雜，手術時間越長，手術后危險性就越大，故必須按照1級搶救預案備好各種搶救藥品及器械如利多卡因、西地蘭、除顫器、呼吸機等于床旁，做好各項護理記錄，尤其對于上述“三合一”手術的患者，更應重視。

2.2.2 預防房顫及血壓改變 術后1例嗜鉻細胞瘤行左腎上腺切除加左腎盂切開取石術患者，已持續(xù)靜滴5%葡萄糖500ml加氫化考的松100mg，但血壓波動明顯，一度增高至198／117mmHg，心率132次／min，體溫正常，主訴疼痛劇烈致呼吸困難，心電示波顯示房顫。立即給予利多卡因100mg靜推，心率持續(xù)增高至151次／min，即刻西地蘭0.2mg入壺，再次利多卡因100mg靜推。另建液路，5%葡萄糖500ml加硝酸甘油10mg緩慢靜點，視血壓調整滴速。20 min后生命體征平穩(wěn)，房顫消失。

2.2.3 維持有效循環(huán)血容量 由于氣腹后腹內壓增高，膈肌上移，同時壓迫下腔靜脈，對循環(huán)產生干擾，有研究指出即使氣腹后腹內壓＜10mmHg也可觀察到靜脈回流的減少[4]。本觀察中出現1例血壓降低至83～105／45～58mmHg，與術前血壓相差35～50mmHg，經快速補液，保證了有效循環(huán)血量，血壓和尿量能維持在正常水平。準確記錄24h出入量，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生調整輸液量。

2.2.4 觀察出血指征 術后第1天開始應用抗凝藥物，如阿司匹林等防止血栓形成、維持血管暢通，以保證冠脈搭橋效果。但應特別注意兼顧切口滲血及引流管出血量增加等出血傾向，每天監(jiān)測凝血酶原時間（PT），根據PT值調整抗凝藥物的劑量。術后抗凝藥物的劑量掌握在冠脈搭橋術后允許量的最低值，故未見有出血跡象。

2.2.5 呼吸道的管理 因2例患者有多年吸煙史，肺功能相對較差，術后分泌物較多，每1～2h輕叩背部一次，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰。痰液粘稠不易咳出時，給予霧化吸入每日兩次，未出現墜積性肺炎等并發(fā)癥，呼吸道通暢。

[1]李平，周旭坤，李忠，等.腹腔鏡下器官聯合手術的臨床體會[J].中國內鏡雜志，2005，11（10）：1104.

[2]陳克清，李偉.老年患者冠狀動脈旁路移植術前的病情變化分析及護理對策[J].護理實踐與研究，2009，6（12）：35－37.

[3]楊寶峰.藥理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：188，294.

[4]王永光，張利東，徐建國，等.全麻下后腹腔鏡手術對循環(huán)和呼吸功能的影響[J].中國內鏡雜志，2005，11（1）：15－18.