王海梅 王占琴

微創(chuàng)經皮腎鏡取石術是更為先進的治療腎結石及輸尿管上段結石的手段，經皮腎鏡取石術不僅損傷小、手術風險低，而且還拓寬了手術的適用范圍，推動了經皮腎鏡技術的發(fā)展，是腎結石較理想的治療方法。我院泌尿外科于2005年3月至2009年12月共收治了126例復雜性腎結石患者，并對其實施了B型超聲(B超)引導下經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療，療效滿意，護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 126例中，男75例，女51例;年齡22～73歲，平均年齡42歲;結石直徑1.2～2.8 cm;單發(fā)結石25例，多發(fā)雙腎結石101例，其中合并輸尿管上段結石患者18例。

1.2 手術方式 均采用全麻或硬膜外麻醉方式，先取截石位行患側輸尿管逆行插入F8輸尿管導管至腎盂，并保留尿管，再改俯臥位。在B超引導下進行穿刺，穿刺時通過輸尿管導管注水造成人工腎盂積水，穿刺成功后導入斑馬導絲，以微創(chuàng)擴張器從8F擴張到16F或18F，建立經皮膚到腎臟的通道［1］。用輸尿管鏡代替經皮腎鏡，在監(jiān)視器引導下發(fā)現(xiàn)結石，行氣壓彈道碎石并取石術。術后均留置腎造瘺管、雙J管、導尿管。

1.3 術前護理

1.3.1 心理護理:與患者加強溝通，向患者講解經皮腎鏡取石術的優(yōu)點，以減輕患者對手術的恐懼心理。用手術后病例作為榜樣，幫助患者建立信心，打消顧慮。對患者提出的問題耐心解答，和家屬一起做好患者的心理護理，盡可能滿足患者的各種需求，使其身心放松，以良好的心態(tài)迎接手術。

1.3.2 術前準備:患者術前均行血、尿常規(guī)、肝腎功能、X線胸片、心電圖等常規(guī)檢查及B超、泌尿系平片、尿路靜脈造影等影像學檢查，并說明檢查必要性。清潔手術區(qū)皮膚，減少術后感染機會。

1.4 術后護理

1.4.1 監(jiān)測生命體征:術畢回病房首先給予吸氧、多功能監(jiān)護儀監(jiān)護，嚴密觀察患者的生命體征并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。

1.4.2 腎造瘺管的護理:微創(chuàng)經皮腎鏡取石術后留有腎造瘺管，腎造瘺管對于腎臟引流、保護腎功能很重要，既是術后尿液引流的主要通道，也是觀察病情變化的主要窗口，更是腎內殘石再次碎石的通道。①術后準確記錄腎造瘺管體表的長度并妥善固定，皮膚的固定點必須順著造瘺管的插入方向，用膠布固定，指導患者翻身前先將造瘺管留出一定長度，然后再轉向對側，下床或活動時必須先將造瘺管拿好，引流袋低于腎造瘺口。②術后腎造瘺管夾閉2 h后開放，使腎內壓力增高，達到壓迫止血的目的，同時，血液在腎臟凝固，有利于止血［2］。觀察并記錄腎造瘺管引流液的顏色、性質及量，如引流呈鮮紅色或有血塊，提示術后活動性出血，立即通知醫(yī)生處理。③定時擠壓，保持其通暢，防止扭曲、脫落，如引流不暢應用無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗，腎造瘺管沖洗必須嚴格行無菌操作，每次沖洗液不能超過10 ml，抽出液不可再注入。④觀察腎造瘺管周圍敷料是否干燥，有無漏尿現(xiàn)象，定時更換引流袋，如尿色、引流液量正常，每2天更換1次。

1.4.3 留置尿管的護理:尿管要持續(xù)開放，避免膀胱充盈引起尿液返流，觀察尿液的顏色、性質、量并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理，尿道外口每天護理2～3次，及時清除尿道外口分泌物，一般術后5～7 d拔尿管。

1.4.4 雙J管的護理:留置雙J管期間觀察患者有無膀胱刺激征、血尿、雙J管移位等。雙J管可防止結石、血塊堵塞輸尿管，但同時也可能會引起腰部脹痛、不適。應指導患者多飲水、不憋尿，預防便秘，避免用力咳嗽等增大腹壓的動作，避免雙J管移位［3］。

1.4.5 體位護理:術畢回病房后平臥6 h后取半坐臥位，有利于腎造瘺管引流。6 h后每2 h翻身及按摩受壓皮膚1次，以防止褥瘡發(fā)生。術后絕對臥床休息3～5 d，以防止過早活動引起出血。無明顯出血可逐漸下床活動，有血尿則延長臥床時間。

1.4.6 拔管后的護理:腎造瘺管一般留置7～10 d待尿液轉清，體溫正常，可夾閉腎造瘺管24～48 h，如無不適即可拔管，拔管后取健側臥位，如局部滲液較多，可加壓包扎。

1.4.7 并發(fā)癥的觀察與護理:①氣胸:術后嚴密觀察患者的呼吸情況，有無胸痛、呼吸困難。本組病例無此并發(fā)癥發(fā)生。②出血:出血是經皮腎鏡取石術最常見、最嚴重的并發(fā)癥，術后嚴密觀察血壓、心率及腎造瘺管引流液的情況，若出現(xiàn)引流液為鮮紅色、量多，立即報告醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑使用止血藥，必要時給予輸血，本組病例有4例出現(xiàn)出血，護士及時發(fā)現(xiàn)，及時報告，及時處理。③ 感染:感染的原因可能與輸尿管逆行插管、灌注液的沖洗及手術時間長、腎盂內壓過高等有關［4］。術后患者常規(guī)使用抗生素，大量飲水，達到沖洗的目的，保持導尿管和造瘺管的通暢，必要時行膀胱沖洗，監(jiān)測生命體征了解體溫的變化，復查血常規(guī)了解白細胞的變化，本組病例未出現(xiàn)感染。

1.5 出院指導 囑患者多飲水、勤排尿，避免劇烈運動和重體力勞動，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。術后3～4周來院復查B超，無異常可拔出雙J管。根據結石成分指導飲食，防止結石復發(fā)，每3個月門診復查1次，行B超檢查，以了解結石復發(fā)情況。注意大量飲水，2 000～3 000 ml/d，每次入睡前飲水200 ml，以增加尿量，降低尿中溶質濃度，減少晶體沉積［5］。

2 結果

經上述手術方式治療，1次清除結石93例，2次清除結石31例，行開放手術取石2例，成功率達98.4%。術后患者恢復順利，未見特殊并發(fā)癥。

3 討論

圍手術期的?？谱o理將手術的風險降到最低限度，有利于微創(chuàng)經皮腎鏡取石術這項新技術的推廣運用。采用B超引導經皮腎鏡下氣壓彈道碎石治療腎結石安全簡便，具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等特點，做好圍手術期護理，可減少術后并發(fā)癥，有效提高手術成功率。

1 金大社，黃煜，梁明華，等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術的臨床應用.臨床泌尿外科雜志，2005，20:312-313.

2 吳階平主編.吳階平泌尿外科學.第1版.濟南:山東科技出版社，2004.746.

3 梅衛(wèi)玲，張鈺蘭，李紅艷.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石34例的護理.中國實用護理雜志，2004，20:29.

4 劉忠澤，李世俊，張福慶，等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術手術并發(fā)癥分析.中華泌尿外科雜志，2006，27:447-449.

5 邱玲.多通道經皮腎-輸尿管鏡取石治療復雜腎結石的護理體會.中華護理雜志，2003，38:539-540.