王學(xué)敏 林曉東 趙麗

高血壓性腦出血(ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，早期血腫擴(kuò)大是指腦出血病程中因持續(xù)活動(dòng)性出血致使血腫不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象，與患者神經(jīng)癥狀加重及其預(yù)后密切相關(guān)。我科2006年至2009年共收治ICH患者576例，其中82例有早期血腫擴(kuò)大，分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 576例均為急診住院患者，早期血腫擴(kuò)大患者為觀察組，其余為對(duì)照組。觀察組82例:男48例，女34例，年齡42～84歲，平均年齡58．5歲;既往均有高血壓病史，平均動(dòng)脈壓(135±18)mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，平均收縮壓(187±8)mm Hg，平均舒張壓(108±4)mm Hg;腦梗死病史16例，糖尿病病史12例;男性長期大量飲酒34例，肝功能異常17例。對(duì)照組494例:男332例，女162例;年齡38～86歲，平均年齡60．3歲;均有高血壓病史，平均動(dòng)脈壓(130±20)mm Hg，平均收縮壓(185±6)mm Hg，平均舒張壓(101±5)mm Hg。男性長期大量飲酒76例，腦卒中病史48例，糖尿病病史74例。入選患者除外腦外傷、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、抗凝治療等出血原因。血腫體積=長×寬×層數(shù)/2，根據(jù) Brott等［1］標(biāo)準(zhǔn)將先后2次CT檢查的血腫體積進(jìn)行比較，體積增大33%為早期血腫擴(kuò)大。

1．2 臨床表現(xiàn) 2組入院時(shí)均表現(xiàn)為程度不等的頭痛、頭暈、嘔吐、言語不清、偏癱、意識(shí)障礙、煩躁、精神異常等。觀察組入院后病情均有加重，其中意識(shí)障礙進(jìn)行性加重66例，血壓持續(xù)升高60例，偏癱加重42例，煩躁不安、精神異常14例，抽搐10例，呃逆8例。

1．3 顱腦CT檢查 觀察組基底節(jié)區(qū)及丘腦出血64例，其中破入腦室22例，腦葉出血14例，小腦出血4例;出血量12～76 ml，平均出血量30．2 ml;不規(guī)則血腫58例，圓形、類圓形血腫24例;發(fā)病到第1次顱腦CT檢查時(shí)間＜3 h 54例，3～6 h 26例，6～12 h 4例，第2次復(fù)查顱腦CT距發(fā)病時(shí)間＜6 h 26例，6～12 h 38例，12～24 h 16例，24～48 h 2例。對(duì)照組:殼核263例，丘腦46例，腦葉74例，小腦38例，腦干54例，腦室19例;血腫形態(tài)不規(guī)則92例，規(guī)則(圓形、類圓形)402例。發(fā)病到第1次顱腦CT檢查時(shí)間＜3 h 72例，3～6 h 139例，6～12 h 238例，＞24 h 45例。第2次復(fù)查顱腦CT距發(fā)病時(shí)間＜24 h 246例，24～48 h 170例，＞48 h 72例。

1．4 治療和預(yù)后 依據(jù)中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度［2］。觀察組痊愈6例，輕度殘疾8例，中度殘疾18例，重度殘疾26例，死亡24例，其中行手術(shù)治療22例。對(duì)照組痊愈104例，輕度殘疾256例，中度殘疾70例，重度殘疾59例，死亡31例。其中行手術(shù)治療52例。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 血腫擴(kuò)大的發(fā)生率與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系 觀察組:＜24 h 72例(87．8%)，＞24 h 10例(12．2%)，表明血腫擴(kuò)大多數(shù)在發(fā)病后24 h內(nèi)。

2．2 血腫擴(kuò)大與血腫形態(tài)、出血部位的關(guān)系 觀察組中不規(guī)則血腫58例(70．7%)，規(guī)則血腫24例(29．3%)，對(duì)照組中不規(guī)則血腫92例(18．6%)，規(guī)則血腫402(81．4%)例，提示血腫形態(tài)不規(guī)則易發(fā)生血腫擴(kuò)大。另外觀察組基底節(jié)區(qū)及丘腦出血64例，其中破入腦室22例，腦葉出血14例，小腦出血4例，結(jié)果提示基底節(jié)和丘腦出血易發(fā)生血腫擴(kuò)大。

2．3 血腫擴(kuò)大的發(fā)生率與早期血壓過高的關(guān)系 觀察組入院時(shí)平均動(dòng)脈壓為(135±18)mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，對(duì)照組為(130±20)mm Hg，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，但觀察組平均舒張壓為(108±4)mm Hg，對(duì)照組為(101±5)mm Hg，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

2．4 血腫擴(kuò)大的發(fā)生率與個(gè)人史的關(guān)系 觀察組有長期大量飲酒史患者34例(41．54%)，對(duì)照組有長期大量飲酒史患者68例(13．8%)，提示長期大量飲酒與血腫擴(kuò)大有關(guān)。

2．5 血腫擴(kuò)大與預(yù)后 觀察組死亡24例(29．2%)，對(duì)照組死亡31例(6．2%)。2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．01)。

3 討論

3．1 血腫擴(kuò)大的發(fā)生率及好發(fā)時(shí)間 血腫擴(kuò)大的發(fā)生率各家報(bào)道不一，F(xiàn)ujii等［3］對(duì)627例自發(fā)性腦出血患者進(jìn)行分析，血腫擴(kuò)大發(fā)生率為14．0%。Davis等［4］研究中，38%的患者發(fā)生顯著血腫擴(kuò)大，其中2/3在基線掃描后的1 h內(nèi)發(fā)生。劉萍等［5］報(bào)道血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為14．53%，本組資料為14．24%。與文獻(xiàn)報(bào)道大體一致。對(duì)早期血腫擴(kuò)大的時(shí)間問題，研究結(jié)果較為一致［1，3，4］，一般認(rèn)為血腫擴(kuò)大多發(fā)于起病后 ＜ 24 h，以 ＜6 h最多。本組腦出血早期血腫擴(kuò)大87．8%發(fā)生于24 h以內(nèi)。

3．2 血腫擴(kuò)大與出血部位、形態(tài)的關(guān)系 Brott等［1］認(rèn)為，丘腦、殼核出血時(shí)血腫擴(kuò)大發(fā)生率較其他部位高，而靠近外囊部位的血腫擴(kuò)大則很少出現(xiàn)。這可能與丘腦臨近腦室系統(tǒng)，腦室支持較實(shí)質(zhì)弱有關(guān)。同時(shí)，該部位的高度順應(yīng)性相對(duì)增加了局部壓力梯度而更難以止血。本組基底節(jié)區(qū)及丘腦出血64例，占 78．1% ，與國內(nèi)劉萍等［5］報(bào)道一致。Fujii［6，7］等的研究發(fā)現(xiàn)，不規(guī)則血腫血腫形態(tài)是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。血腫形態(tài)不規(guī)則者，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率明顯高于形態(tài)規(guī)則者，并且體積越大，血腫擴(kuò)大的可能性越大。賀娟等［8］對(duì)170例原發(fā)性高血壓性腦出血患者血腫擴(kuò)大與血腫形態(tài)的關(guān)系進(jìn)行分析證實(shí)，類圓形血腫較為穩(wěn)定，而且預(yù)后好，這可能與不規(guī)則血腫有多部位出血及局部張力小，對(duì)破裂血管壓迫止血力弱有關(guān)。本組不規(guī)則血腫58例，占70．7%，而規(guī)則血腫24例，故血腫形態(tài)不規(guī)則也是血腫擴(kuò)大的一個(gè)因素。

3．3 血腫擴(kuò)大與高血壓的關(guān)系 高血壓對(duì)腦出血的發(fā)生起著毋庸置疑的重要作用，對(duì)活動(dòng)性出血的發(fā)生也有一定的影響。本組資料表明血腫擴(kuò)大與舒張壓有相關(guān)性。國內(nèi)陳娣等［9］的研究發(fā)現(xiàn)腦出血血腫擴(kuò)大與舒張壓關(guān)系密切，其原因認(rèn)為是腦出血血腫擴(kuò)大患者由于交感神經(jīng)興奮，心率增快，舒張期偏短，在較短時(shí)間內(nèi)通過小動(dòng)脈流向外周的血液較少，因而心舒張末期在主動(dòng)脈中存留的血量增多，導(dǎo)致血壓升高。

3．4 血腫擴(kuò)大與凝血障礙的關(guān)系 本組血腫擴(kuò)大患者中，有酗酒史者占41．4%，肝功能異常占20．7%。表明長期大量飲酒、肝功能異常為繼續(xù)出血的重要因素?？赡芤?yàn)槁燥嬀茡p害肝功能，使凝血功能和血小板聚集功能下降，促使血腫擴(kuò)大。

由于早期血腫擴(kuò)大的患者臨床癥狀均進(jìn)行性加重，病死率高，故臨床上應(yīng)積極預(yù)防，密切觀察患者瞳孔、意識(shí)、血壓等變化，尤其對(duì)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血血腫形態(tài)不規(guī)則患者。積極控制血壓，腦出血起病后4 h內(nèi)可給予rFⅧa控制血腫擴(kuò)大［10，11］。對(duì)長期大量飲酒者應(yīng)及時(shí)檢查凝血功能。如血腫擴(kuò)大有手術(shù)指征，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

1 Brott T，Broderick J，KothariR，etal．Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage．Stroke，1997，28:1-5．

2 饒明俐主編．中國腦血管病防治指南．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．50-51．

3 Fujii Y，Takeuchis S，SasakiO，etal．Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage．Stroke，1998，29:1160-1166．

4 Davis SM，Broderick J，HennericiM，etal．Hematoma growth isa determinant of mortality and poor out come after intracerebral hemorrhage．Neurology，2006，66:1175-1181．

5 劉萍，李效蘭．腦出血繼續(xù)出血109例臨床分析．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2003，16:167．

6 Fujii Y，Taanka R，Takeuchi S，et al．Spontaneous in tracerebral hemorrhage．JNeurosurg 1994，80:51-57．

7 Fujii Y，Takeuchi S，Sasaki O，et al Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage．Stroke，1998，29:1160-1166．

8 賀娟，張國華．腦出血后血腫擴(kuò)大與血腫形態(tài)的關(guān)系．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007，24:359．

9 陳娣，唐洲平，駱翔．腦出血血腫擴(kuò)大與腎功能及血壓性關(guān)系的臨床研究．神經(jīng)損傷與功能重建，2007，2:157-159．

10 Mayer SA，Brun NC，Begtrup K，et al．Recombinant activated factor Ⅶfor acute intracerebral hemorrhage．Nengl JMed，2005，352:777-785．

11 王滌．早期預(yù)測(cè)腦出血后繼續(xù)出血的因素及早期治療干預(yù)．河北醫(yī)藥，2010，32:169-170．