尹瑞娟

(保山市人民醫(yī)院,云南保山 678000)

病例 1,女,29歲,因疤痕子宮人流術(shù)后不規(guī)則陰道出血半年余于 2005年 10月 28日收住院?；颊?7 a前剖宮產(chǎn) 1次。于 2005年 4月早孕行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)中流血多,經(jīng)用宮縮素及止血藥物后出血停止,術(shù)后不規(guī)則陰道出血,無腹痛,藥物治療無效,B超提示宮內(nèi)組織殘留,先后清宮兩次,病檢報告宮內(nèi)膜見蛻變絨毛。每次清宮術(shù)中出血均較多,因陰道出血情況無好轉(zhuǎn)并反復(fù)陰道大出血先后輸血共1 200 ml,到上級醫(yī)院就診,B超提示子宮切口下方探及一2.1×1.4 cm囊實混合區(qū),周邊血流豐富,診斷子宮切口下組織殘留,患者因病程長,反復(fù)陰道出血,不同意保守治療,于 2005年 10月 28日再入院要求子宮切除術(shù)。查體:一般情況欠佳,輕度失血貌,血色素 86 g·L-1,子宮大小正常,輕壓痛,雙附件正常。于 2005年 10月 31日連續(xù)硬膜外麻醉下子宮次全切除術(shù),術(shù)中見子宮大小正常,子宮峽部右側(cè)壁稍飽滿,雙附件正常。術(shù)后抗炎對癥治療恢復(fù)好,病檢報告子宮下段殘留組織見絨毛陰影及滋養(yǎng)葉細胞團。2005年 11月 7日術(shù)后 1周痊愈出院,診斷:子宮下段疤痕妊娠,中度失血性貧血。

病例 2,女,30歲,因疤痕子宮流產(chǎn)清宮術(shù)后不規(guī)則陰道出血 1個月于 2008年 10月 18日收住院。患者剖宮產(chǎn)術(shù)后 2 a,末次月經(jīng) 2008年 8月3日,停經(jīng)38 d出現(xiàn)陰道出血,量超過正常月經(jīng)量,B超提示早孕 45 d,宮腔積血,診斷難免流產(chǎn),9月11日行清宮術(shù);術(shù)后陰道出血不止,9月22日復(fù)診,B超提示宮腔內(nèi)稍強回聲,行第 2次清宮,宮腔前壁組織不易刮出,給抗炎、促子宮收縮治療;9月 27日復(fù)診,B超提宮腔內(nèi)稍強回聲團,給口服米非司酮片25mg 6片,此后陰道出血減少,點滴狀,暗紅色,無腹痛,10月 12日,陰道排出少量組織,再次 B超提示子宮右前壁稍強回聲團,行第 3次清宮,刮出組織 15克,病檢報告凝血塊中見絨毛及滋養(yǎng)細胞,陰道點滴出血末凈;10月17日復(fù)查B超示頸管外口上方剖宮產(chǎn)切口部位稍強回聲團,血β-HCG 102.32mIU·L-1, 10月18日以子宮疤痕妊娠流產(chǎn)不全收住院,給肌注甲氨喋吟50 mg 1次,口服米非司酮25mg,每日2次,5 d。1周后復(fù)查B超子宮下段稍強回聲團,血β -HCG 20.7m IU·L-1(正常＜20m IU·L-1),陰道出血干凈,10月 27日出院,1個月后月經(jīng)正常復(fù)潮,復(fù)查B超子宮正常。

子宮疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵著床于既往子宮疤痕處的妊娠。可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕、產(chǎn)婦死亡,是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期潛在的嚴重并發(fā)癥。發(fā)病率低,近年呈上升趨勢。其臨床表現(xiàn)各異,早期易漏診,往往在人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)時發(fā)生難以控制的大出血[1]。出現(xiàn)癥狀的孕周早晚不一,可早至孕 5～6周,晚至孕 16周。不規(guī)則陰道出血通常為首發(fā)癥狀,占36.8%,有或無明確停經(jīng)史;15.8%的患者伴有輕中度腹痛, 8.8%的患者表現(xiàn)為單純性腹痛,36.8%的患者無癥狀,B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。

依據(jù)疤痕處受精卵種植的深淺分為2種類型:第一型受精卵種植于疤痕宮腔側(cè),妊娠囊向?qū)m腔方向生長,該類型可能發(fā)育為活胎,但有子宮破裂、大出血的風(fēng)險;第二型受精卵種植于疤痕處深肌層,妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長,該類型在妊娠早期即可發(fā)生子宮破裂[2]。

子宮峽部疤痕處黏膜缺損是胎盤植入的病理基礎(chǔ),其原因可能與剖宮產(chǎn)子宮切口縫合錯位、感染或局部血腫形成,致愈合不良有關(guān)。疤痕組織形成后留下縫隙或空洞,或術(shù)后人工流產(chǎn)損傷,切口疤痕裂開,剖宮產(chǎn)術(shù)中過分搔刮宮壁,局部內(nèi)膜缺損,受精卵在此著床直接種植在疤痕或子宮肌層上,著床后內(nèi)膜不能充分蛻膜化而發(fā)生絨毛植入,或著床后血供不足,為攝取足夠營養(yǎng),絨毛部分伸入到子宮下段切口疤痕處甚至宮頸部妊娠[3]。

刮宮術(shù)前B超診斷符合率僅52%,常誤診為難免流產(chǎn)、早孕合并子宮肌瘤。韋浪花等報道子宮疤痕處早孕 70例中,誤診為難免流產(chǎn) 12例,宮內(nèi)早孕10例,早孕合并子宮肌瘤 2例。目前超聲檢查仍是診斷CSP的主要手段,當CSP的超聲聲像圖不典型時,難與宮頸妊娠、難免流產(chǎn)鑒別,可先行陰道超聲明確孕囊與子宮疤痕的位置關(guān)系,再充盈膀胱,行腹部超聲,測量妊娠囊與膀胱之間的子宮肌壁厚度可有助于鑒別。近年經(jīng)陰道三維超聲檢查已被用于CSP的診斷,其準確率較高。

盲目刮宮有發(fā)生難以控制的大出血的危險,應(yīng)視為禁忌。藥物治療+刮宮術(shù):MTX為首選,口服米非司酮有協(xié)同作用。殺胚治療待血HCG下降至正常水平后行刮宮術(shù),降低血栓形成及刮宮術(shù)中大出血的風(fēng)險。子宮動脈栓塞+刮宮術(shù):已有報道子宮動脈栓塞術(shù)安全、快捷、可以清楚顯示出血的血管,準確進行栓塞,止血效果好,并可保留子宮。手術(shù)治療:子宮切除、局部病灶切除。

誤診原因分析:①對本病的認識不足是誤診的主要原因。兩例均反復(fù)多次清宮而未考慮到子宮切口疤痕妊娠的可能,致使病情一再延誤,造成不必要的經(jīng)濟損失和身體損害;②B超診斷有一定的局限性,主要與 B超醫(yī)生的診療技術(shù)有關(guān)。另一方面由于B超醫(yī)生缺乏對本病的認識,早孕B超檢查往往只注意是否宮內(nèi)妊娠,而不注意妊娠與子宮疤痕之間的關(guān)系。因此,作為臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕性,對于疤痕子宮人工流產(chǎn)者應(yīng)提醒B超醫(yī)生注意檢查,必要時協(xié)助 B超醫(yī)生共同檢查,以提高診斷的準確率。

[1] 韋浪花,莊亞玲.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處早孕妊娠 70例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42,(12):487.

[2] 焦瀾舟,向 陽.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008,43,(12):947.

[3] 李家福,王細文.剖宮產(chǎn)后子宮峽部妊娠并絨毛植入 4例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20,(12):766.